L'infezzione hè una di e cumplicazioni più gravi dopu à a sustituzione di l'articulazioni artificiali, chì ùn solu porta parechji colpi chirurgichi à i pazienti, ma cunsuma ancu enormi risorse mediche. In l'ultimi 10 anni, u tassu d'infezzione dopu à a sustituzione di l'articulazioni artificiali hè diminuitu significativamente, ma l'attuale tassu di crescita di i pazienti sottumessi à a sustituzione di l'articulazioni artificiali hà superatu di gran lunga u tassu di diminuzione di u tassu d'infezzione, dunque u prublema di l'infezzione postoperatoria ùn deve esse trascuratu.
I. Cause di morbidità
L'infezioni dopu à a sustituzione di l'articulazioni artificiali devenu esse cunsiderate cum'è infezioni acquisite in ospedale cù organismi causativi resistenti à i farmaci. U più cumunu hè u stafilococcu, chì rapprisenta u 70% à l'80%, i bacilli gram-negativi, l'anaerobi è i streptococchi di u gruppu non A sò ancu cumuni.
II Patogenesi
L'infezioni sò divise in duie categurie: una hè l'infezzione precoce è l'altra hè l'infezzione tardiva o chjamata infezzione à insorgenza tardiva. L'infezioni precoci sò causate da l'entrata diretta di batteri in l'articulazione durante l'interventu chirurgicu è sò cumunamente Staphylococcus epidermidis. L'infezioni à insorgenza tardiva sò causate da trasmissione per via sanguigna è sò più spessu Staphylococcus aureus. L'articulazioni chì sò state operate anu più probabilità di esse infettate. Per esempiu, ci hè un tassu d'infezzione di u 10% in i casi di revisione dopu a sustituzione artificiale di l'articulazione, è u tassu d'infezzione hè ancu più altu in e persone chì anu avutu una sustituzione di l'articulazione per l'artrite reumatoide.
A maiò parte di l'infezioni si verificanu in pochi mesi dopu l'operazione, e prime ponu cumparisce in e prime duie settimane dopu l'operazione, ma ancu uni pochi d'anni prima di l'emergenza di e prime manifestazioni principali di gonfiore articulare acutu, dolore è frebba, i sintomi di frebba devenu esse differenziati da altre cumplicazioni, cum'è a pneumonia postoperatoria, l'infezioni di e vie urinarie è cusì.
In casu d'infezzione precoce, a temperatura di u corpu ùn solu ùn si riprende micca, ma aumenta trè ghjorni dopu l'operazione. U dolore articulariu ùn solu ùn si riduce micca gradualmente, ma s'aggrava gradualmente, è ci hè un dolore pulsante à u riposu. Ci hè un trasudamentu o una secrezione anormale da l'incisione. Questu deve esse esaminatu attentamente, è a frebba ùn deve esse facilmente attribuita à infezioni postoperatorie in altre parti di u corpu cum'è i pulmoni o e vie urinarie. Hè ancu impurtante di ùn scartà micca semplicemente u trasudamentu incisionale cum'è u solitu trasudamentu cumunu cum'è a liquefazione di u grassu. Hè ancu impurtante identificà se l'infezzione si trova in i tessuti superficiali o in prufundità intornu à a protesi.
In i pazienti cun infezioni avanzate, a maiò parte di i quali sò stati lasciati l'uspidale, u gonfiore articulariu, u dolore è a frebba ùn ponu micca esse severi. A metà di i pazienti pò ùn avè frebba. Staphylococcus epidermidis pò causà una infezzione indolore cù un aumentu di u numeru di globuli bianchi solu in u 10% di i pazienti. Una sedimentazione elevata di u sangue hè più cumuna, ma torna micca specifica. U dolore hè qualchì volta diagnosticatu erroneamente cum'è allentamentu protesicu, quest'ultimu essendu dolore assuciatu à u muvimentu chì duveria esse alleviatu da u riposu, è dolore inflammatoriu chì ùn hè micca alleviatu da u riposu. Tuttavia, hè statu suggeritu chì a causa principale di l'allentamentu di a protesi hè l'infezione cronica ritardata.
III. Diagnosticu
1. Esame ematologicu:
Includenu principalmente a conta di i globuli bianchi più a classificazione, l'interleuchina 6 (IL-6), a proteina C-reattiva (CRP) è a velocità di sedimentazione di l'eritrociti (ESR). I vantaghji di l'esame ematologicu sò simplici è faciuli da realizà, è i risultati ponu esse ottenuti rapidamente; l'ESR è a CRP anu una bassa specificità; l'IL-6 hè di grande valore per determinà l'infezione periprotesica in u primu periodu postoperatoriu.
2. Esame d'imaghjini:
Radiografia: nè sensibile nè specifica per a diagnosi di infezzione.
Radiografia di l'infezione di rimpiazzamentu di u ghjinochju
Artrografia: a principale prestazione rappresentativa in a diagnosi di infezzione hè u deflussu di fluidu sinoviale è ascessu.
TC: visualizazione di effusione articulare, tratti sinusali, ascessi di tessuti molli, erosione ossea, riassorbimentu osseu periprotesicu.
MRI: assai sensibile per a rilevazione precoce di fluidu articulare è ascessi, micca largamente aduprata in a diagnosi di infezioni periprotesiche.
Ultrasonu: accumulazione di fluidi.
3. Medicina nucleare
A scintigrafia ossea à u tecneziu-99 hà una sensibilità di 33% è una specificità di 86% per a diagnosi di infezioni periprotesiche dopu l'artroplastica, è a scintigrafia leucocitaria marcata cù indiu-111 hè più preziosa per a diagnosi di infezioni periprotesiche, cù una sensibilità di 77% è una specificità di 86%. Quandu e duie scansioni sò aduprate inseme per l'esame di infezioni periprotesiche dopu l'artroplastica, si pò ottene una sensibilità, specificità è precisione più elevate. Stu test hè sempre u standard d'oru in medicina nucleare per a diagnosi di infezioni periprotesiche. Tomografia à emissione di fluorodeossiglucosio-positroni (FDG-PET). Rileva e cellule infiammatorie cù un aumentu di l'assorbimentu di glucosiu in a zona infettata.
4. Tecniche di biologia moleculare
PCR: alta sensibilità, falsi pusitivi
Tecnulugia di chip geneticu: fase di ricerca.
5. Artrocentesi:
Esame citologicu di u fluidu articulare, cultura batterica è test di sensibilità à i medicinali.
Stu metudu hè simplice, veloce è precisu
In l'infezioni di l'anca, un numeru di leucociti in u fluidu articulare > 3.000/ml in cumbinazione cù un aumentu di VES è CRP hè u megliu criteriu per a presenza di infezioni periprotesiche.
6. Istopatologia intraoperatoria rapida di sezioni congelate
A sezione congelata intraoperatoria rapida di tissutu periprotesicu hè u metudu intraoperatoriu u più cumunamente utilizatu per l'esame istopatologicu. I criteri diagnostichi di Feldman, vale à dì, più grande o uguale à 5 neutrofili per ingrandimentu elevatu (400x) in almenu 5 campi microscopichi separati, sò spessu applicati à e sezioni congelate. Hè statu dimustratu chì a sensibilità è a specificità di questu metudu supereranu rispettivamente l'80% è u 90%. Questu metudu hè attualmente u standard d'oru per a diagnosi intraoperatoria.
7. Cultura batterica di tissutu patologicu
A cultura batterica di i tessuti periprotesici hà una alta specificità per diagnosticà l'infezzione è hè stata cunsiderata cum'è u standard d'oru per diagnosticà l'infezioni periprotesiche, è pò ancu esse aduprata per i testi di sensibilità à i medicinali.
IV. Diagnosi differenziales
L'infezioni articulari protesiche indolori causate da Staphylococcus epidermidis sò più difficiuli da distingue da l'allentamentu protesicu. Deve esse cunfirmatu da radiografie è altri testi.
V. Trattamentu
1. Trattamentu cunservativu antibioticu simplice
Tsakaysma è se,gawa anu classificatu l'infezioni post-artroplastica in quattru tipi, u tipu I tipu asintomàticu, u paziente hè solu in a cultura di tessuti di a chirurgia di revisione chì si trova una crescita batterica, è almenu dui campioni cultivati cù a stessa batteria; u tipu II hè una infezzione precoce, chì si verifica in un mese da a chirurgia; u tipu IIl hè una infezzione cronica ritardata; è u tipu IV hè una infezzione ematogena acuta. U principiu di u trattamentu antibioticu hè sensibile, quantità è tempu adeguati. È a puntura preoperatoria di a cavità articulare è a cultura di tessuti intraoperatoria sò di grande impurtanza per a curretta selezzione di l'antibiotici. Se a cultura batterica hè positiva per l'infezzione di tipu I, una semplice applicazione di antibiotici sensibili per 6 settimane pò ottene boni risultati.
2. Ritenzione di protesi, debridement è drenaggiu, chirurgia di irrigazione cù tubu
A premessa di l'aduttazione di u trattamentu di protesi di ritenzione di traumi hè chì a protesi sia stabile è infettiva acuta. L'organisimu infettante hè chjaru, a virulenza batterica hè bassa è l'antibiotici sensibili sò dispunibili, è u liner o u spacer ponu esse rimpiazzati durante u debridement. Tassi di guarigione di solu u 6% cù l'antibiotici solu è di u 27% cù l'antibiotici più u debridement è a preservazione di a protesi sò stati riportati in a literatura.
Hè adattatu per l'infezzione in fase iniziale o l'infezzione ematogena acuta cù una bona fissazione di a protesi; inoltre, hè chjaru chì l'infezzione hè una infezzione batterica à bassa virulenza chì hè sensibile à a terapia antimicrobica. L'approcciu consiste in un debridement cumpletu, lavaggio è drenaggiu antimicrobico (durata 6 settimane), è antimicrobici intravenosi sistemichi postoperatori (durata da 6 settimane à 6 mesi). Svantaggi: altu tassu di fallimentu (finu à u 45%), longu periodu di trattamentu.
3. Chirurgia di revisione in una tappa
Hà i vantaghji di menu traumi, sughjornu ospedaliere più cortu, costi medichi più bassi, menu cicatrici di ferita è rigidità articulare, ciò chì hè favurevule à a ripresa di a funzione articulare dopu a chirurgia. Stu metudu hè principalmente adattatu per u trattamentu di l'infezzione precoce è di l'infezzione ematogena acuta.
A sustituzione in una tappa, vale à dì, u metudu in una tappa, hè limitata à infezioni à bassa tossicità, debridement cumpletu, cimentu osseu antibioticu è a dispunibilità di antibiotici sensibili. Basatu annantu à i risultati di a sezione congelata di tessuti intraoperatoria, s'ellu ci sò menu di 5 leucociti / campu d'alta ingrandimentu. Hè suggerisce una infezione à bassa tossicità. Dopu à un debridement cumpletu, hè stata realizata una artroplastia in una tappa è ùn ci hè stata alcuna recidiva di infezione dopu l'operazione.
Dopu à un debridement cumpletu, a protesi hè subitu rimpiazzata senza bisognu di una prucedura aperta. Hà i vantaghji di un picculu traumu, un cortu periodu di trattamentu è un bassu costu, ma u tassu di ricorrenza di l'infezzione postoperatoria hè più altu, chì hè circa 23% ~ 73% secondu e statistiche. A sustituzione di a protesi in una tappa hè principalmente adatta per i pazienti anziani, senza cumminà alcunu di i seguenti: (1) storia di parechje chirurgie nantu à l'articulazione di sustituzione; (2) furmazione di u trattu sinusale; (3) infezzione severa (per esempiu settica), ischemia è cicatrici di i tessuti circundanti; (4) debridement incompletu di traumu cù cimentu parziale restante; (5) Radiografia chì suggerisce osteomielite; (6) difetti ossei chì richiedenu innesto osseu; (7) infezioni miste o batteri altamente virulenti (per esempiu Streptococcus D, batteri Gram-negativi); (8) perdita ossea chì richiede innesto osseu; (9) perdita ossea chì richiede innesto osseu; è (10) innesti ossei chì richiedenu innesto osseu. Streptococcus D, batteri Gram-negativi, in particulare Pseudomonas, ecc.), o infezzione fungina, infezzione micobatterica; (8) A cultura batterica ùn hè micca chjara.
4. Chirurgia di revisione di a seconda tappa
Hè stata favurita da i chirurghi in l'ultimi 20 anni per via di a so vasta gamma d'indicazioni (massa ossea sufficiente, tessuti molli periarticulari ricchi) è l'altu tassu di eradicazione di l'infezione.
Distanziatori, trasportatori d'antibiotici, antibiotici
Indipendentemente da a tecnica di spacer aduprata, a fissazione cimentata cù antibiotici hè necessaria per aumentà a cuncentrazione di antibiotici in l'articulazione è aumentà u tassu di guarigione di l'infezzione. L'antibiotici cumunemente usati sò a tobramicina, a gentamicina è a vancomicina.
A cumunità ortopedica internaziunale hà ricunnisciutu u trattamentu u più efficace per l'infezzione prufonda dopu l'artroplastica. L'approcciu consiste in un debridement cumpletu, a rimozione di a protesi è di u corpu straneru, u piazzamentu di un distanziatore articulare, l'usu cuntinuu di antimicrobici sensibili per via intravenosa per almenu 6 settimane, è infine, dopu un cuntrollu efficace di l'infezzione, u reimplantu di a protesi.
Vantaghji:
Tempu sufficiente per identificà e spezie batteriche è l'agenti antimicrobici sensibili, chì ponu esse aduprati efficacemente prima di a chirurgia di revisione.
A cumbinazione di altri fochi sistemichi d'infezzione pò esse trattata in modu puntuale.
Ci sò duie opportunità per u debridement per rimuovere u tissutu necroticu è i corpi stranieri in modu più accuratu, ciò chì riduce significativamente u tassu di recidiva di infezioni postoperatorie.
Svantaghji:
A reanesthesia è a chirurgia aumentanu u risicu.
Periodu di trattamentu prolongatu è costi medichi più elevati.
A ripresa funzionale postoperatoria hè scarsa è lenta.
Artroplastia: Adatta per infezioni persistenti chì ùn rispondenu micca à u trattamentu, o per difetti ossei di grande dimensione; a cundizione di u paziente limita a reoperazione è u fallimentu di a ricostruzione. Dolore postoperatoriu residuale, a necessità di un usu à longu andà di apparecchi ortopedici per aiutà a mobilità, scarsa stabilità articulare, accorciamentu di l'arti, impattu funzionale, u scopu di applicazione hè limitatu.
Artroplastia: u trattamentu tradiziunale per l'infezioni postoperatorie, cù una bona stabilità postoperatoria è sollievu di u dolore. I svantaghji includenu l'accorciamentu di l'estremità, i disordini di a deambulazione è a perdita di mobilità articulare.
Amputazione: Hè l'ultima risorsa per u trattamentu di l'infezzione prufonda postoperatoria. Adattu per: (1) perdita ossea grave irreparabile, difetti di tessuti molli; (2) forte virulenza batterica, infezioni miste, u trattamentu antimicrobiale hè inefficace, risultendu in tossicità sistemica, periculosa per a vita; (3) hà una storia di fallimenti multipli di chirurgia di revisione di pazienti infetti cronici.
VI. Prevenzione
1. Fattori preoperatorii:
Ottimizà a cundizione preoperatoria di u paziente è tutte l'infezioni esistenti devenu esse guarite prima di l'operazione. L'infezioni ematiche più cumuni sò quelle di a pelle, di e vie urinarie è di e vie respiratorie. In l'artroplastica di l'anca o di u ghjinochju, a pelle di l'estremità inferiori deve rimanere intatta. A batteriuria asintomatica, chì hè cumuna in i pazienti anziani, ùn hà micca bisognu di esse trattata prima di l'operazione; una volta chì i sintomi si presentanu, devenu esse trattati prontamente. I pazienti cun tonsillite, infezioni di e vie respiratorie superiori è tinea pedis devenu avè i fochi lucali d'infezzione eliminati. L'operazioni dentali più grandi sò una fonte putenziale d'infezzione di u sangue, è ancu s'elle sò evitate, se l'operazioni dentali sò necessarie, si raccomanda chì tali procedure sianu eseguite prima di l'artroplastica. I pazienti cun cattive cundizioni generali cum'è anemia, ipoproteinemia, diabete cumminatu è infezioni croniche di e vie urinarie devenu esse trattati aggressivamente è precocemente per a malatia primaria per migliurà a cundizione sistemica.
2. Gestione intraoperatoria:
(1) Tecniche è strumenti cumpletamente asettici devenu ancu esse impiegati in l'approcciu terapeuticu di rutina à l'artroplastica.
(2) L'uspitalisazione preoperatoria deve esse minimizzata per riduce u risicu chì a pelle di u paziente possi esse culunizata da ceppi batterici acquisiti in ospedale, è u trattamentu di rutina deve esse effettuatu u ghjornu di l'operazione.
(3) A zona preoperatoria deve esse preparata currettamente per a preparazione di a pelle.
(4) I camici chirurgichi, e maschere, i cappelli è e sale operatorie à flussu laminare sò efficaci per riduce i batteri presenti in l'aria in a sala operatoria. L'usu di guanti doppi pò riduce u risicu di cuntattu di e mani trà u chirurgu è u paziente è pò esse raccomandatu.
(5) Hè statu clinicamente pruvatu chì l'usu di protesi più restrittive, in particulare à cerniera, hà un risicu d'infezzione più altu chè l'artroplastica totale di u ghjinochju non restrittiva per via di i detriti metallichi abrasivi chì riducenu l'attività di fagocitosi, è deve dunque esse evitata in a selezzione di e protesi.
(6) Migliurà a tecnica chirurgica di l'operatore è accurtà a durata di l'operazione (<2,5 ore se pussibule). L'accurtamentu di a durata chirurgica pò riduce u tempu di esposizione à l'aria, chì à u so tornu pò riduce u tempu d'usu di u tourniquet. Evità l'operazione brusca durante l'operazione, a ferita pò esse irrigata ripetutamente (a pistola d'irrigazione pulsata hè megliu), è l'immersione in vapore di iodu pò esse fatta per l'incisioni suspettate d'esse contaminate.
3. Fattori postoperatorii:
(1) I colpi chirurgichi inducenu resistenza à l'insulina, chì pò purtà à iperglicemia, un fenomenu chì pò persiste per parechje settimane dopu l'operazione è predispone u paziente à cumplicazioni legate à a ferita, è chì, inoltre, si verifica ancu in i pazienti non diabetici. Dunque, u monitoraghju clinicu di a glicemia postoperatoria hè altrettantu impurtante.
(2) A trombosi venosa prufonda aumenta u risicu di ematoma è di i cunsequenti prublemi ligati à e ferite. Un studiu casu-cuntrollu hà trovu chì l'applicazione postoperatoria di eparina à bassa molecule per prevene a trombosi venosa prufonda era benefica per riduce a probabilità d'infezzione.
(3) U drenaggiu chjusu hè una putenziale porta d'entrata per l'infezzione, ma a so relazione cù i tassi d'infezzione di e ferite ùn hè stata studiata specificamente. I risultati preliminari suggerenu chì i cateteri intra-articulari utilizati cum'è amministrazione postoperatoria di analgesici ponu ancu esse suscettibili à l'infezzione di e ferite.
4. Prufilassi antibiotica:
Attualmente, l'applicazione clinica di rutina di dosi profilattiche d'antibiotici amministrate sistemicamente per via intravenosa prima è dopu a chirurgia riduce u risicu d'infezzione postoperatoria. E cefalosporine sò principalmente aduprate clinicamente cum'è l'antibioticu di scelta, è ci hè una relazione di curva in forma di U trà u mumentu di l'usu di l'antibiotici è u tassu d'infezioni di u situ chirurgicu, cù un risicu più altu d'infezzione sia prima sia dopu u periodu ottimale per l'usu di l'antibiotici. Un recente grande studiu hà trovu chì l'antibiotici aduprati in 30 à 60 minuti prima di l'incisione avianu u tassu d'infezzione più bassu. In cuntrastu, un altru studiu maiò di l'artroplastica totale di l'anca hà mostratu u tassu d'infezzione più bassu cù l'antibiotici amministrati in i primi 30 minuti di l'incisione. Dunque, u tempu di amministrazione hè generalmente cunsideratu cum'è 30 minuti prima di l'operazione, cù i migliori risultati durante l'induzione di l'anestesia. Un'altra dosa profilattica d'antibiotici hè data dopu a chirurgia. In Europa è in i Stati Uniti, l'antibiotici sò generalmente aduprati finu à u terzu ghjornu postoperatoriu, ma in Cina, hè statu signalatu chì sò generalmente aduprati continuamente per 1 à 2 settimane. Tuttavia, u cunsensu generale hè chì l'usu à longu andà di antibiotici putenti à largu spettru deve esse evitatu, salvu chì ùn ci sianu circustanze particulari, è s'ellu hè necessariu un usu prolongatu di antibiotici, hè cunsigliatu d'utilizà medicinali antifungini in cunghjunzione cù antibiotici per prevene l'infezioni fungine. A vancomicina hè stata dimustrata efficace in i pazienti à altu risicu chì portanu Staphylococcus aureus resistente à a meticillina. Dosi più elevate di antibiotici devenu esse aduprate per interventi chirurgichi prolungati, cumpresi interventi chirurgichi bilaterali, in particulare quandu a mezza vita di l'antibioticu hè corta.
5. Usu di l'antibiotici in cumbinazione cù u cimentu osseu:
U cimentu infusu cù antibiotici hè statu ancu utilizatu per a prima volta in l'artroplastica in Norvegia, induve inizialmente un studiu di u Registru Norvegese di l'Artroplastica hà dimustratu chì l'usu di una cumminazione di infusione di antibiotici IV è cimentu (protesi antibiotica cumminata) hà riduttu u tassu di infezzione prufonda più efficacemente chè unu di i dui metudi solu. Questa scuperta hè stata cunfirmata in una seria di grandi studii in i prossimi 16 anni. Un studiu finlandese è l'Associazione Ortopedica Australiana 2009 sò ghjunti à cunclusioni simili nantu à u rolu di u cimentu infusu cù antibiotici in l'artroplastica di u ghjinochju per a prima volta è di revisione. Hè statu ancu dimustratu chì e proprietà biomeccaniche di u cimentu osseu ùn sò micca affettate quandu a polvere antibiotica hè aghjunta in dosi chì ùn superanu micca 2 g per 40 g di cimentu osseu. Tuttavia, micca tutti l'antibiotici ponu esse aghjunti à u cimentu osseu. L'antibiotici chì ponu esse aghjunti à u cimentu osseu devenu avè e seguenti cundizioni: sicurezza, stabilità termica, ipoallergenicità, bona solubilità acquosa, largu spettru antimicrobiale è materiale in polvere. Attualmente, a vancomicina è a gentamicina sò più cumunamente aduprate in a pratica clinica. Si pinsava chì l'iniezione d'antibiotici in u cimentu aumenterebbe u risicu di reazzioni allergiche, l'emergenza di ceppi resistenti è l'allentamentu asetticu di a protesi, ma finu à avà ùn ci hè nisuna prova per sustene queste preoccupazioni.
VII. Riassuntu
Fà una diagnosi rapida è precisa per via di l'anamnesi, l'esame fisicu è i testi ausiliari hè un prerequisitu per un trattamentu riesciutu di l'infezioni articulari. L'eradicazione di l'infezzione è a restaurazione di un'articulazione artificiale senza dolore è ben funzionante hè u principiu basicu in u trattamentu di l'infezioni articulari. Ancu s'è u trattamentu antibioticu di l'infezzione articulare hè simplice è economicu, l'eradicazione di l'infezzione articulare richiede soprattuttu una cumminazione di metudi chirurgichi. A chjave per sceglie u trattamentu chirurgicu hè di cunsiderà u prublema di a rimozione di a protesi, chì hè l'aspettu centrale di a gestione di l'infezioni articulari. Attualmente, l'applicazione cumminata di antibiotici, debridement è artroplastia hè diventata un trattamentu cumpletu per a maiò parte di l'infezioni articulari cumplesse. Tuttavia, hà sempre bisognu di esse migliuratu è perfezziunatu.
Data di publicazione: 06 di maghju 2024
