L'infezzione hè una di e cumplicazioni più serii dopu a sustituzione di l'articulazione artificiale, chì ùn solu porta parechji colpi chirurgici à i pazienti, ma ancu cunsuma enormi risorse medichi. In l'ultimi 10 anni, u tassu d'infezzione dopu a sustituzione di l'articulazione artificiale hè diminuitu significativamente, ma u ritmu di crescita attuale di i pazienti sottumessi à a sustituzione di l'articulazione artificiale hà superatu assai a rata di diminuzione di a rata di infezzione, cusì u prublema di l'infezzione postoperatoria ùn deve esse ignorata.
I. Cause di morbidità
L'infizzioni post-artificiali di sustituzione di l'articuli deve esse cunsiderate cum'è infizzioni acquistate in l'uspidale cù l'organismi causativi resistenti à a droga. U più cumuni hè staphylococcus, cuntendu da 70% à 80%, bacilli gram-negativi, anaerobi è streptococcu non-A group sò ancu cumuni.
II Patogenesi
L'infizzioni sò spartuti in duie categurie: una hè infezzione precoce è l'altra hè infezzjoni tardiva o chjamata infezione tardiva. L'infizzioni precoci sò causati da l'entrata diretta di bacteria in l'articulazione durante a cirurgia è sò comunmente Staphylococcus epidermidis. L'infizzioni tardive sò causate da a trasmissione di sangue è sò più spessu Staphylococcus aureus. E articulazioni chì sò state operate sò più probabili di esse infettate. Per esempiu, ci hè un 10% di infezzione in casi di rivisione dopu a sustituzione artificiale di l'articulazione, è a rata di infezzione hè ancu più altu in e persone chì anu avutu a sustituzione di l'articulazione per l'artrite reumatoide.
A maiò parte di l'infizzioni si sò in pochi mesi dopu à l'operazione, i primi pò apparisce in e prime duie simane dopu à l'operazione, ma ancu à pocu pressu uni pochi d'anni prima di l'emergenza di i primi manifestazioni principali di gonfiore agutu di l'articulazione, dolore è febbre. , i sintomi di a frebba deve esse differenziatu da altre cumplicazioni, cum'è a pneumonia postoperatoria, infizzioni di l'urinarii è cusì.
In u casu di l'infezzione precoce, a temperatura di u corpu ùn solu ùn si ricuperà, ma cresce trè ghjorni dopu a cirurgia. U dulore articular ùn solu ùn riduce micca gradualmente, ma aggrava gradualmente, è ci hè un dolore palpitante à u riposu. Ci hè un oozing anormale o secrezione da l'incisione. Questu deve esse esaminatu currettamente, è a frebba ùn deve esse facilmente attribuita à infizzioni postoperatori in altre parti di u corpu, cum'è i pulmoni o l'urinarii. Hè impurtante ancu di ùn solu disprezzà l'incisione incisionale cum'è u solitu cumune cum'è a liquefazione di grassu. Hè impurtante ancu di identificà se l'infezzione hè situata in tissuti superficiali o prufonda intornu à a protesi.
In i malati cù infizzioni avanzati, a maiò parte di i quali anu lasciatu l'uspidale, l'inflamazioni di l'articuli, u dolore è a frebba ùn ponu micca esse severi. A mità di i pazienti pò avè micca febbre. Staphylococcus epidermidis pò causà una infizzione indolore cù un cuntu aumentatu di globuli bianchi in solu 10% di i pazienti. A sedimentazione di sangue elevata hè più cumuna, ma dinò micca specificamente. U dulore hè qualchì volta misdiagnosed cum'è una prosthetic loosening, l'ultime hè u dolore assuciatu cù u muvimentu chì deve esse alleviatu da u riposu, è u dolore inflamatoriu chì ùn hè micca alleviatu da u restu. Tuttavia, hè statu suggeritu chì a causa principale di l'allentamentu di a protesi hè una infezzjoni cronica ritardata.
III. Diagnosi
1. Esame ematologicu:
Principalmente include u conte di i globuli bianchi più a classificazione, l'interleukin 6 (IL-6), a proteina C-reattiva (CRP) è a velocità di sedimentazione di eritrociti (ESR). I vantaghji di l'esame hematologicu sò simplici è faciuli di realizà, è i risultati ponu esse ottenuti rapidamente; ESR è CRP anu pocu specificità; L'IL-6 hè di grande valore in a determinazione di l'infezzione periprosthetic in u periodu postoperativu precoce.
Esame 2.Imaging:
Film di raghji X: nè sensitivu nè specificu per u diagnosticu di l'infezzione.
Film di raghji X di infezzjoni di sustituzione di ghjinochju
Artrografia: u principale rappresentante di u diagnosticu di l'infezzione hè u flussu di u fluidu sinovial è l'abscessu.
CT: visualizazione di effusion articular, tratti sinusali, ascessi di tessuti molli, erosione ossea, resorption ossea periprosthetic.
MRI: assai sensibile per a deteczione precoce di fluidu articular è abscessi, micca largamente utilizatu in u diagnosticu di infizzioni periprosthetic.
Ultrasound : accumulation fluide.
3.Medicina nucleare
L'oscanu di l'osse di Tecneziu-99 hà una sensibilità di 33% è una specificità di 86% per u diagnosticu di infezioni periprosthetic dopu l'artroplastia, è a scansione di leucociti marcati indium-111 hè più preziosa per u diagnosticu di infezioni periprosthetic, cù una sensibilità di 77% è una specificità di 86%. Quandu i dui scansi sò usati inseme per l'esaminazione di infizzioni periprosthetic dopu l'artroplastia, una sensibilità, specificità è precisione più altu pò esse ottenuta. Questa prova hè sempre u standard d'oru in a medicina nucleare per u diagnosticu di infezioni periprostetiche. Tomografia à emissione di positroni di fluorodesossiglucose (FDG-PET). Detecta e cellule inflammatorii cù l'aumentu di l'assunzione di glucose in a zona infettata.
4. Tecniche di biulugia molekulari
PCR: alta sensibilità, falsi pusitivi
Tecnulugia di chip geneticu: tappa di ricerca.
5. Arthrocentesis :
Esame citologicu di fluidu articular, cultura bacteriana è test di sensibilità à a droga.
Stu metudu hè simplice, veloce è precisu
In l'infezioni di l'anca, un cuntu di leucocyte fluidu articular> 3,000 / ml in cumbinazione cù l'ESR è CRP aumentatu hè u megliu criteriu per a presenza di infezzione periprosthetic.
6. Histopatologia di sezione congelata rapida intraoperatoria
A sezione congelata intraoperatoria rapida di u tissutu periprosthetic hè u metudu intraoperativu più cumunimenti utilizatu per l'esame istopatologicu. I criterii di diagnostichi di Feldman, vale à dì, più grande o uguali à 5 neutrophils per altu ingrandimentu (400x) in almenu 5 campi microscòpichi separati, sò spessu appiicati à sezzioni congelate. Hè statu dimustratu chì a sensibilità è a specificità di stu metudu superà 80% è 90%, rispettivamente. Stu metudu hè attualmente u standard d'oru per u diagnosticu intraoperatoriu.
7. Cultura bacteriana di tissutu patologicu
A cultura bacteriana di i tessuti periprosthetic hà una alta specificità per u diagnosticu di l'infezzione è hè stata cunsiderata cum'è u standard d'oru per diagnosticà l'infezioni periprosthetic, è pò ancu esse aduprata per a prova di sensibilità à a droga.
IV. Diagnosi differenziales
L'infizzioni di l'articulazione prosthetic indolore causate da Staphylococcus epidermidis sò più difficiuli di differenzià da l'allentamentu prosteticu. Deve esse cunfirmatu da i raghji X è altre teste.
V. Trattamentu
1. Trattamentu cunservatore antibioticu simplice
Tsakaysma è se,gawa classificatu nfizziona post arthroplasty in quattru tippi, tipu I tippu asimptomatic, u paci hè solu in a cultura di tissuti chirurgia rivisione trovu à avè crescita bacterial, è almenu dui specimens cultivate cù u listessu battìri; U tipu II hè una infizzione precoce, chì si trova in un mesi di a cirurgia; U tipu IIl hè una infezzjoni cronica ritardata; è u tipu IV hè una infizzione hematogenous acuta. U principiu di trattamentu antibioticu hè sensibile, quantità è tempu adattatu. È a perforazione di a cavità articulare preoperatoria è a cultura di tissuti intraoperatori sò di grande significatu per a selezzione curretta di antibiotici. Se a cultura bacteriana hè pusitiva per l'infezzione di tipu I, l'applicazione simplice di antibiotici sensittivi per 6 settimane pò ottene boni risultati.
2. Ritenimentu di protesi, debridement è drenaje, cirurgia di irrigazione di tubu
A premessa di aduttà a premessa di u trattamentu di u traumu chì mantene a prutezione hè chì a protesi hè stabile è infezzione aguda. L'urganismu infettante hè chjaru, a virulenza bacteriana hè bassa è l'antibiotici sensibili sò dispunibili, è u liner o spacer pò esse rimpiazzatu durante u debridement. I tassi di cure di solu 6% cù l'antibiotici solu è 27% cù l'antibiotici più u debridement è a preservazione di e protesi sò stati riportati in a literatura.
Hè adattatu per l'infezzione iniziale o l'infezione hematogenous aguda cù una bona fissazione di a protesi; Inoltre, hè chjaru chì l'infizzione hè una infizzione bacteriana di bassa virulenza chì hè sensittiva à a terapia antimicrobiana. L'approcciu hè custituitu da un debridement cumpletu, un lavamentu antimicrobicu è un drenaje (durata 6 settimane), è antimicrobici intravenosi sistemici postoperatori (durata da 6 settimane à 6 mesi). Disadvantages: alta rata di fallimentu (finu à 45%), longu periodu di trattamentu.
3. Una cirurgia di rivisione di u stadiu
Havi i vantaghji di menu traumu, sughjornu in l'uspidale più brevi, costu medicu più bassu, menu cicatrice di ferita è rigidità di l'articuli, chì conduce à a ricuperazione di a funzione articular dopu a cirurgia. Stu metudu hè principarmenti adattatu per u trattamentu di l'infezzione precoce è l'infezzione hematogenous aguda.
A sustituzione in una sola tappa, vale à dì, u metudu in un passu, hè limitata à infizzioni di bassa toxicità, debridement cumpletu, cimentu d'ossu antibioticu, è a dispunibilità di antibiotici sensittivi. Basatu nantu à i risultati di a sezione congelata di tissuti intraoperatori, s'ellu ci hè menu di 5 leucociti / campu di ingrandimentu altu. Hè suggerisce una infezzjoni di bassa toxicità. Dopu un debridement cumpletu, una arthroplasty in una sola tappa hè stata realizata è ùn ci hè micca recidiva di l'infezzione postoperatoria.
Dopu un debridement cumpletu, a protesi hè immediatamente rimpiazzata senza bisognu di una prucedura aperta. Havi i vantaghji di u traumu chjucu, u periodu di trattamentu curtu è u costu bassu, ma a rata di recurrenza di l'infezzione postoperatoria hè più altu, chì hè di circa 23% ~ 73% secondu e statistiche. A sustituzione di a protesi in una sola tappa hè principarmenti adattata per i malati anziani, senza cumminà alcunu di i seguenti: (1) storia di cirurgia multiple nantu à l'articulazione di sustituzione; (2) furmazione di u sinus tract; (3) infezzione severa (per esempiu settica), ischemia è cicatrici di i tessuti circundanti; (4) debridement incomplete di traumu cù cimentu parziale restante; (5) X-ray suggerisce l'osteomielite; (6) difetti di l'osse chì necessitanu l'injertu di l'ossu; (7) infezioni miste o batteri altamente virulenti (per esempiu Streptococcus D, batteri Gram-negativi); (8) perdita di l'osse chì necessitanu l'injertu di l'osse; (9) perdita di l'osse chì necessitanu l'injertu di l'osse; è (10) innesti d'osse chì necessitanu innestu d'osse. Streptococcus D, batteri Gram-negativi, soprattuttu Pseudomonas, etc.), o infezzione fungi, infezzione micobacteriale; (8) A cultura bacteriana ùn hè micca chjaru.
4. Cirurgia di rivisione di seconda tappa
Hè stata favurita da i cirurgichi annantu à l'ultimi 20 anni per via di a so larga gamma di indicazione (masse ossea sufficiente, tessuti molli periarticular ricchi) è l'alta rata di eradicazione di l'infezzione.
Spaziatori, trasportatori di antibiotici, antibiotici
Indipendentemente da a tecnica di spacer utilizata, a fissazione cimentata cù antibiotici hè necessariu per aumentà a cuncentrazione di antibiotici in l'articulazione è aumentà a rata di curazione di l'infezzione. L'antibiotici cumunimenti usati sò tobramicina, gentamicina è vancomicina.
A cumunità ortopedica internaziunale hà ricunnisciutu u trattamentu più efficace per l'infezzione profonda dopu l'artroplastia. L'approcciu hè custituitu da un debridement cumpletu, a rimozione di a protesi è di u corpu straneru, a piazza di un spacer joint, l'usu cuntinuu di l'antimicrobiali sensitivi intravenosi per almenu 6 settimane, è infine, dopu un cuntrollu efficace di l'infezzione, reimplantation di a protesi.
Vantaggi:
Tempu suffirenziu per identificà e spezie bacteriale è agenti antimicrobichi sensittivi, chì ponu esse aduprati in modu efficace prima di a chirurgia di revisione.
A cumminazzioni di altri fochi sistemichi di infezzione pò esse trattatu in una manera puntuale.
Ci hè duie opportunità per u debridement per caccià u tessulu necroticu è i corpi straneri più accuratamenti, chì reduce significativamente a freccia di recurrenza di infizzioni postoperatorie.
Svantaghji:
A re-anestesia è a cirurgia aumentanu u risicu.
Periudu di trattamentu prolongatu è costu medicu più altu.
A ricuperazione funziunale postoperatoria hè povera è lenta.
Artroplastia: Adatta per infizzioni persistenti chì ùn rispundenu micca à u trattamentu, o per grandi difetti di l'osse; a cundizione di u paci limita a reoperazione è a fallimentu di ricustruzzione. U dulore postoperativu residuale, a necessità di l'usu à longu andà di bretelle per aiutà à a mobilità, a stabilità di l'articulazione povira, l'accortamentu di i membri, l'impattu funziunale, u scopu di l'applicazione hè limitatu.
Artroplastia: u trattamentu tradiziunale per infizzioni postoperatorie, cù una bona stabilità postoperatoria è sollievu di u dolore. I disadvantages includenu l'accortamentu di u membru, i disordini di a marchja è a perdita di a mobilità articulare.
Amputazione: Hè l'ultimu risorsu per u trattamentu di l'infezzione profonda postoperatoria. Adatta per: (1) perdita di osse seria irreparabile, difetti di i tessuti molli; (2) forte virulenza battìricu, infizzioni mista, trattamentu antimicrobial hè inefficace, risultatu in tossicità sistemica, a vita minaccia; (3) hà una storia di fallimentu multiple di a cirurgia di revisione di i malati infettati cronichi.
VI. Prevenzione
1. Fattori preoperatori:
Ottimisate a cundizione preoperatoria di u paci è tutte l'infizzioni esistenti devenu esse curate preoperatoriamente. L'infizzioni di u sangue più cumuni sò quelli di a pelle, di e vie urinarie è di e vie respiratorie. In l'artroplastia di l'anca o di u ghjinochju, a pelle di l'extremità inferjuri ùn deve esse micca rottu. A bacteriuria asintomatica, chì hè cumuna in i malati anziani, ùn deve esse trattatu preoperatoriamente; una volta chì i sintomi si manifestanu, anu da esse trattatu prestu. I Pacienti cù amigdalite, infizzioni di e vie respiratorie superiore è tinea pedis anu da esse eliminati i fochi lucali d'infezzione. L'operazioni dentali più grande sò una fonte potenziale di infezzione di u sangue, è ancu esse evitata, se l'operazioni dentali sò necessarii, hè cunsigliatu chì tali prucedure sò realizati prima di l'artroplastia. I Pacienti cù e malatie generale cum'è l'anemia, l'ipoproteinemia, a diabetes cumminata è l'infezzione cronica di l'urinarii anu da esse trattatu in modu aggressivu è precoce per a malatia primaria per migliurà a cundizione sistemica.
2. Gestione intraoperativa:
(1) Tecniche cumpletamente asettiche è arnesi anu da esse ancu impiegati in l'approcciu terapèuticu di rutina à l'artroplastia.
(2) L'uspitalu preoperatoriu deve esse minimizatu per riduce u risicu chì a pelle di u paci pò culunizà cù ceppi bacteriali acquistati in l'ospitale, è u trattamentu di rutina deve esse realizatu u ghjornu di a cirurgia.
(3) L'area preoperatoria deve esse preparata bè per a preparazione di a pelle.
(4) Vestiti chirurgici, maschere, cappelli, è i teatri operativi di flussu laminare sò efficaci à riduce i batteri di l'aria in u teatru operatore. Aduprà guanti doppiu pò riduce u risicu di u cuntattu di a manu trà u chirurgu è u paziente è pò esse cunsigliatu.
(5) Hè stata clinicamente pruvata chì l'usu di più restrittivi, soprattuttu cerniere, protesi hà un risicu più altu d'infezzione cà l'artroplastia tutale di ghjinochju non-restrictive per via di detriti di metalli abrasivi chì riduce l'attività di fagocitosi, è dunque deve esse evitata in a selezzione di protesi. .
(6) Migliurà a tecnica chirurgica di l'operatore è accurtà a durazione di l'operazione (<2,5 h se pussibule). L'accortamentu di a durata di a cirurgia pò riduce u tempu di esposizione à l'aria, chì à u turnu pò riduce u tempu di usu di tourniquet. Evite l'operazione dura durante a cirurgia, a ferita pò esse irrigata ripetutamente (a pistola di irrigazione pulsata hè megliu), è l'immersione di iodu-vapore pò esse pigliata per incisioni suspettate di contaminazione.
3. Fattori postoperatori:
(1) I colpi chirurgici inducenu a resistenza à l'insuline, chì pò purtà à l'iperglicemia, un fenomenu chì pò persiste per parechje settimane postoperatoriu è predispone u paci à cumplicazioni ligati à a ferita, è chì, in più, si trova ancu in i malati senza diabete. Dunque, u monitoraghju clinicu postoperatoriu di glucose in sangue hè ugualmente impurtante.
(2) A trombosi di vena prufonda aumenta u risicu di hematoma è i prublemi cunsequenti di ferita. Un studiu di cuntrollu di casu hà truvatu chì l'applicazione postoperatoria di l'heparina molekulari bassa per prevene a trombosi venosa prufonda era benefica per riduce a probabilità di infezzione.
(3) U drenaje chjusu hè un portale potenziale di ingressu per l'infezzione, ma a so relazione cù i tassi d'infezzione di ferita ùn hè micca studiatu specificamente. I risultati preliminari suggerenu chì i cateteri intra-articulari utilizati cum'è amministrazione postoperatoria di analgésichi pò ancu esse suscettibile à infezzione di ferita.
4. Profilassi antibiotici:
Attualmente, l'applicazione clinica di rutina di dosi profilattiche di antibiotici amministrati per via intravenosa prima è dopu a cirurgia riduce u risicu di infezzione postoperatoria. I cefalosporini sò generalmente usati clinicamente cum'è l'antibioticu di scelta, è ci hè una relazione di curva in forma di U trà u timing di l'usu di l'antibiotici è u ritmu di l'infizzioni di u situ chirurgicu, cù un risicu più altu d'infezzione prima è dopu à u tempu ottimale per l'antibiotici. usu. Un studiu grande recente hà truvatu chì l'antibiotici utilizati in 30 à 60 min prima di l'incisione avianu a più bassa rata di infezzione. In cuntrastu, un altru studiu maiò di l'artroplastia di l'anca tutale hà dimustratu a più bassa rata di infezzione cù antibiotici amministrati in i primi 30 min di incisione. Per quessa, u tempu di amministrazione hè generalmente cunsideratu à esse 30 min prima di l'operazione, cù i megliu risultati durante l'induzione di l'anesthesia. Una altra dosa profilattica di antibiotici hè datu dopu a cirurgia. In l'Europa è i Stati Uniti, l'antibiotici sò generalmente usati finu à u terzu ghjornu postoperativu, ma in Cina, hè infurmatu chì sò generalmente utilizati continuamente per 1 à 2 simane. In ogni casu, u cunsensu generale hè chì l'usu longu di antibiotici potenti di spettru largu deve esse evitata, salvu chì ùn ci sò circustanze spiciali, è se l'usu prolongatu di l'antibiotici hè necessariu, hè cunsigliatu di utilizà droghe antifungali in cungiunzione cù antibiotici per prevene infizzioni fungi. . A vancomicina hè stata dimustrata per esse efficace in i malati d'altu risicu chì portanu Staphylococcus aureus resistente à a meticillina. Dosi più altu di antibiotici deve esse usatu per cirurgia prolongata, cumprese cirugia bilaterale, soprattuttu quandu a mità di a vita antibiotica hè curta.
5. L'usu di l'antibiotici in cumbinazioni cù u cimentu di l'osse:
U cimentu infusu cù antibiotici hè statu ancu utilizatu per a prima volta in l'artroplastia in Norvegia, induve inizialmente un studiu di u Registru di l'artroplastia norvegese hà dimustratu chì l'usu di una cumminazione di antibioticu IV è infuzione di cimentu (protesi antibiotica cumminata) riduceva a rata di infezzione prufonda in modu più efficau di ogni metudu solu. . Questa scuperta hè stata cunfirmata in una seria di grandi studii annantu à i prossimi 16 anni. Un studiu finlandese è l'Associazione Ortopedica Australiana 2009 hà righjuntu cunclusioni simili nantu à u rolu di u cimentu infusu antibioticu in l'artroplastia di ghjinochju di prima volta è di revisione. Hè statu ancu dimustratu chì e proprietà biomeccaniche di u cimentu di l'ossu ùn sò micca affettati quandu u polu antibioticu hè aghjuntu in dosi chì ùn anu micca più di 2 g per 40 g di cimentu d'ossu. Tuttavia, micca tutti l'antibiotici ponu esse aghjuntu à u cimentu di l'osse. L'antibiotici chì ponu esse aghjuntu à u cimentu di l'ossu deve avè e seguenti cundizioni: sicurezza, stabilità termale, ipoallergenicità, bona solubilità aquosa, spettru antimicrobianu largu, è materiale in polvere. Attualmente, vancomycin è gentamicin sò più cumunimenti usati in a pratica clinica. Hè stata pensata chì l'iniezione d'antibiotici in u cimentu aumentà u risicu di reazzioni allergii, l'emergenza di ceppi resistenti, è un allentamentu asetticu di a protesi, ma finu à quì ùn ci hè micca evidenza per sustene queste preoccupazioni.
VII. Riassuntu
Fà un diagnosticu puntuale è precisu à traversu a storia, l'esame fisicu è i testi auxiliari hè un prerequisite per u trattamentu successu di l'infizzioni articuli. L'eradicazione di l'infezzione è a risturazione di una articulazione artificiale senza dolore, chì funziona bè hè u principiu di basa in u trattamentu di l'infizzioni articuli. Ancu s'è u trattamentu antibioticu di l'infezzione di l'articuli hè simplice è di prezzu, l'eradicazione di l'infezzione di l'articulazione richiede principalmente una cumminazione di metudi chirurgici. A chjave per sceglie u trattamentu kirurggicu hè di cunsiderà u prublema di a rimozione di a protesi, chì hè l'aspettu core di trattà cù infizzioni articuli. Attualmente, l'applicazione cumminata di l'antibiotici, u debridement è l'artroplastia hè diventata un trattamentu cumpletu per l'infizzioni cumuni più cumplessi. Tuttavia, hè sempre bisognu di migliurà è perfeccionà.
Tempu di post: May-06-2024
