Attualmente, e fratture di u raghju distale sò trattate in diversi modi, cum'è a fissazione cù gesso, l'incisione è a riduzione di a fissazione interna, a staffa di fissazione esterna, ecc. Frà elle, a fissazione cù placca palmare pò ottene risultati più soddisfacenti, ma certa letteratura riporta chì u so tassu di cumplicazione hè altu finu à u 16%. Tuttavia, se a placca hè scelta currettamente, u tassu di cumplicazione pò esse riduttu efficacemente. Hè presentata una breve panoramica di i tipi, l'indicazioni è e tecniche chirurgiche di placcatura palmare per e fratture di u raghju distale.
I. Tipi di fratture di u raghju distale
Ci sò parechji sistemi di classificazione per e fratture, cumprese a classificazione Müller AO basata annantu à l'anatomia è a classificazione Femandez basata annantu à u mecanismu di ferita. Trà elle, a classificazione eponimica combina i vantaghji di e classificazioni precedenti, copre i quattru tipi basi di fratture, è include e fratture Maleon in 4 parti è e fratture di Chaffer, chì ponu esse una bona guida per u travagliu clinicu.
1. Classificazione Müller AO - fratture intra-articulari parziali
A classificazione AO hè adatta bè à e fratture di u raghju distale è li divide in trè tippi principali: fratture extra-articulari di tipu A, fratture intra-articulari parziali di tipu B è fratture totali di l'articulazioni di tipu C. Ogni tipu hè ancu divisu in diverse cumminazzioni di sottogruppi basati nantu à a gravità è a cumplessità di a frattura.
Tipu A: Frattura extra-articulare
A1, frattura femorale ulnare, radiu cum'è ferita (A1.1, frattura di u stelu ulnare; A1.2 frattura simplice di a diafisi ulnare; A1.3, frattura cumminuta di a diafisi ulnare).
A2, Frattura di u raghju, simplice, cù insertu (A2.1, raghju senza inclinazione; A2.2, inclinazione dorsale di u raghju, vale à dì, frattura di Pouteau-Colles; A2.3, inclinazione palmare di u raghju, vale à dì, frattura di Goyrand-Smith).
A3, Frattura di u raghju, cumminuta (A3.1, accorciamentu assiale di u raghju; A3.2 frammentu di u raghju in forma di cuneu; A3.3, frattura cumminuta di u raghju).
Tipu B: frattura articulare parziale
B1, frattura di u raghju, pianu sagittale (B1.1, tipu laterale simplice; B1.2, tipu laterale cumminutu; B1.3, tipu mediale).
B2, Frattura di u bordu dorsale di u raghju, vale à dì, frattura di Barton (B2.1, tipu simplice; B2.2, frattura sagittale laterale cumminata; B2.3, dislocazione dorsale cumminata di u polsu).
B3, Frattura di u bordu metacarpale di u raghju, vale à dì, una frattura anti-Barton, o una frattura di tipu II di Goyrand-smith (B3.1, regula femorale simplice, picculu frammentu; B3.2, frattura simplice, grande frammentu; B3.3, frattura cumminuta).
Tipu C: frattura articulare tutale
C1, frattura radiale cù tipu simplice di superfici articulari è metafisarie (C1.1, frattura articulare mediale posteriore; C1.2, frattura sagittale di a superficia articulare; C1.3, frattura di a superficia coronale di a superficia articulare).
C2, Frattura di u radiu, faccetta articulare simplice, metafisi cumminuta (C2.1, frattura sagittale di a faccetta articulare; C2.2, frattura di a faccetta coronale di a faccetta articulare; C2.3, frattura articulare chì si estende in u stelu radiale).
C3, frattura radiale, cumminuta (C3.1, frattura simplice di a metafisi; C3.2, frattura cumminuta di a metafisi; C3.3, frattura articulare chì si stende finu à u fustu radiale).
2. Classificazione di e fratture di u raghju distale.
Sicondu u mecanismu di a ferita, a classificazione di Femandez pò esse divisa in 5 tipi:.
E fratture di tipu I sò fratture cumminute metafisarie extra-articulari cum'è e fratture di Colles (angulazione dorsale) o e fratture di Smith (angulazione metacarpale). A corteccia di un ossu si rompe sottu tensione è a corteccia contralaterale hè cumminuta è incastrata.
Frattura
E fratture di tipu III sò fratture intra-articulari, causate da stress di taglio. Queste fratture includenu fratture palmari di Barton, fratture dorsali di Barton è fratture di u stelu radiale.
Tensione di taglio
E fratture di tipu III sò fratture intra-articulari è inserzioni metafisarie causate da ferite di cumpressione, cumprese fratture articulari cumplesse è fratture di pilone radiale.
Inserzione
A frattura di tipu IV hè una frattura d'avulsione di l'attaccu ligamentosu chì si verifica durante a frattura-lussazione di l'articulazione carpale radiale.
Frattura da avulsione I dislocazione
A frattura di tipu V nasce da una ferita à alta velocità chì implica forze esterne multiple è ferite estese. (Mista I, II, IIII, IV)
3. Scrittura eponimica
II. Trattamentu di fratture di u radio distale cù placcatura palmare
Indicazioni.
Per fratture extra-articolari dopu à u fallimentu di a riduzione chjusa in e seguenti cundizioni.
Angulazione dorsale più grande di 20°
Compressione dorsale più grande di 5 mm
Accurtamentu di u raghju distale più grande di 3 mm
Spostamentu di u bloccu di frattura distale più grande di 2 mm
Per fratture intra-articulari più grande di 2 mm di spustamentu
A maiò parte di i studiosi ùn cunsiglianu micca l'usu di placche metacarpali per ferite à alta energia, cum'è fratture cumminute intra-articolari gravi o perdita ossea severa, perchè questi frammenti di frattura distale sò propensi à necrosi avasculare è sò difficiuli da riposizionà anatomicamente.
In i pazienti cun frammenti di frattura multipli è spustamenti significativi cù osteoporosi severa, a placcatura metacarpale ùn hè micca efficace. U supportu subcondrale di e fratture distali pò esse problematicu, cum'è a penetrazione di viti in a cavità articulare.
Tecnica chirurgica
A maiò parte di i chirurghi utilizanu un approcciu è una tecnica simile per riparà e fratture di u raghju distale cù una placca palmare. Tuttavia, una bona tecnica chirurgica hè necessaria per evità efficacemente e cumplicazioni postoperatorie, per esempiu, a riduzione pò esse ottenuta liberendu u bloccu di frattura da a cumpressione incrustata è restaurendu a continuità di l'ossu corticale. Si pò aduprà una fissazione temporanea cù 2-3 chiodi di Kirschner, ecc.
(I) Riposizionamentu è postura preoperatoria
1. A trazione hè effettuata in a direzzione di a diafisi radiale sottu fluoroscopia, cù u pulgaru chì preme u bloccu di frattura prossimale in giù da u latu palmare è l'altri dite chì alzanu u bloccu distale in su à un angulu da u latu dorsale.
2. Posizione supina, cù l'artu affettu nantu à una tavola manuale sottu fluoroscopia.
(II) Punti d'accessu.
Per u tipu d'approcciu da aduprà, hè cunsigliatu l'approcciu palmare estesu PCR (flessore carpale radiale).
L'estremità distale di l'incisione di a pelle principia in a piega di a pelle di u polsu è a so lunghezza pò esse determinata secondu u tipu di frattura.
U tendinu di u flessore radiale di u carpu radiale è a so guaina tendinosa sò incisi, distali à l'osse carpali è prossimali u più vicinu pussibule à u latu prossimale.
Tirà u tendinu flessore carpale radiale versu u latu ulnare prutege u nervu medianu è u cumplessu di u tendinu flessore.
U spaziu di Parona hè espostu è u musculu rotatore anteriore di l'ani si trova trà u flessore longu di e dite (latu ulnare) è l'arteria radiale (latu radiale).
Incisà a parte radiale di u musculu rotatore ani anteriore, nutendu chì una parte deve esse lasciata attaccata à u raghju per una ricostruzione successiva.
Tirà u musculu rotatore anteriore di l'ani versu u latu ulnare permette una esposizione più adatta di u cornu ulnare da u latu palmare di u radio.
L'approcciu palmare espone u raghju distale è espone efficacemente l'angulu ulnare.
Per i tipi di fratture cumplesse, hè cunsigliatu di liberà u stop brachioradiale distale, ciò chì pò neutralizà a so forza di trazione nantu à a tuberosità radiale, à quellu puntu a guaina palmare di u primu compartimentu dorsale pò esse incisa, ciò chì pò espone u bloccu di frattura distale radiale è a tuberosità radiale, rotà internamente u raghju Yu per disimpegnallu da u situ di frattura, è dopu resettà u bloccu di frattura intra-articulare aduprendu una spina di Kirschner. Per e fratture intra-articulari cumplesse, l'artroscopia pò esse aduprata per aiutà à a riduzione, a valutazione è a messa a puntu fine di u bloccu di frattura.
(III) Metodi di riduzione.
1. Aduprate a leva d'ossu cum'è una leva per resettà
2. L'assistente tira l'indice è u mezu di u paziente, chì saranu relativamente faciuli da resettà.
3. Avvitate u pin di Kirschner da a tuberosità radiale per una fissazione temporanea.
Dopu chì u riposizionamentu hè cumpletu, una placca palmare hè piazzata di rutina, chì deve esse ghjustu vicinu à u spartiacque, deve copre l'eminenza ulnare, è deve esse prossimale à u puntu mediu di u stelu radiale. Sè ste cundizioni ùn sò micca soddisfatte, sè a placca ùn hè micca di a dimensione ghjusta, o sè u riposizionamentu hè insatisfacente, a prucedura ùn hè ancu perfetta.
Parechje cumplicazioni sò strettamente ligate à a pusizione di a placca. Sè a placca hè piazzata troppu luntanu da u latu radiale, hè prubabile chì si verifichinu cumplicazioni ligate à u flessore di l'alluce valgu; sè a placca hè piazzata troppu vicinu à a linea di spartiacque, u flessore prufondu di u ditu pò esse in periculu. A deformità spiazzata di a frattura chì si riposiziona versu u latu palmare pò facilmente fà chì a placca sporga versu u latu palmare è entri in cuntattu direttu cù u tendinu flessore, purtendu infine à tendinite o ancu à rottura.
In i pazienti osteoporotici, hè cunsigliatu di mette a placca u più vicinu pussibule à a linea di spartiacque, ma micca attraversu. A fissazione subcondrale pò esse ottenuta aduprendu perni di Kirschner i più vicini à l'ulna, è i perni di Kirschner è e viti di bloccaggio affiancati sò efficaci per evità u ridispettamentu di a frattura.
Una volta chì a placca hè piazzata currettamente, l'estremità prossimale hè fissata cù una vite è l'estremità distale di a placca hè fissata temporaneamente cù perni di Kirschner in u foru u più ulnare. Ortopantomografie fluoroscopiche intraoperatorie, viste laterali è filmi laterali cù elevazione di u polsu di 30° sò stati presi per determinà a riduzione di a frattura è a pusizione di a fissazione interna.
Sè a placca hè pusizionata currettamente, ma u pin di Kirschner hè intra-articulare, questu resultarà in una ripresa inadeguata di l'inclinazione palmare, chì pò esse risolta resettendu a placca aduprendu a "tecnica di fissazione di frattura distale" (Fig. 2, b).
Figura 2.
a, dui spilli di Kirschner per una fissazione temporanea, nutate chì l'inclinazione metacarpale è e superfici articulari ùn sò micca sufficientemente restaurate à questu puntu;
b, Un pin di Kirschner per a fissazione temporanea di a placca, nutate chì u raghju distale hè fissu à questu puntu (tecnica di fissazione di u bloccu di frattura distale), è a parte prossimale di a placca hè tirata versu u stelu radiale per restaurà l'angulu d'inclinazione palmare.
C, Regolazione fine artroscopica di e superfici articulari, piazzamentu di viti/perni di bloccaggio distali, è resettazione è fissazione finale di u raghju prossimale.
In casu di fratture dorsali è ulnari concomitanti (Die Punch ulnare/dorsale), chì ùn ponu esse resettate adeguatamente sottu chjusura, ponu esse aduprate e trè tecniche seguenti.
U raghju prossimale hè rotatu anteriormente luntanu da u situ di frattura, è u bloccu di frattura di a fossa lunata hè spintu versu l'ossu carpale per via di un approcciu d'allungamentu PCR; una piccula incisione hè fatta dorsalmente à u 4u è u 5u compartimentu per espone u bloccu di frattura, è hè fissatu cù vite in u forame ulnare u più di a placca. Una fissazione percutanea chjusa o minimamente invasiva hè stata realizata cù assistenza artroscopica.
Dopu un riposizionamentu satisfacente è un piazzamentu currettu di a placca, a fissazione finale hè più simplice è u riposizionamentu anatomicu pò esse ottenutu se u pernu di u kernel ulnare prossimale hè posizionatu currettamente è ùn ci sò viti in a cavità articulare (Figura 2).
(iv) Esperienza di selezzione di viti.
A lunghezza di e viti pò esse difficiule da misurà cù precisione per via di u severu schiacciamentu di l'ossu corticale dorsale. E viti troppu longhe ponu purtà à l'agitazione di i tendini è sò troppu corte per sustene a fissazione di u bloccu di frattura dorsale. Per questa ragione, l'autori raccomandanu l'usu di chiodi di bloccaggio filettati è chiodi di bloccaggio multiassiali in a tuberosità radiale è in a maiò parte di u forame ulnare, è l'usu di viti di bloccaggio à gambu ligeru in e pusizioni rimanenti. L'usu di una testa smussata evita l'agitazione di u tendinu ancu s'ellu hè filettatu dorsalmente. Per a fissazione di a placca à incastro prossimale, si ponu aduprà duie viti à incastro + una vite cumuna (posta attraversu un'ellisse) per a fissazione.
U duttore Kiyohito da a Francia hà presentatu a so sperienza d'usu di placche di bloccaggio palmare minimamente invasive per e fratture di u raghju distale, induve a so incisione chirurgica hè stata ridutta à un estremu 1 cm, chì hè contraintuitivu. Stu metudu hè principalmente indicatu per e fratture di u raghju distale relativamente stabili, è e so indicazioni chirurgiche sò per e fratture extra-articolari di frazioni AO di tippi A2 è A3 è e fratture intra-articolari di tippi C1 è C2, ma ùn hè micca adattatu per e fratture C1 è C2 cumminate cù u collassu di a massa ossea intra-articulare. U metudu ùn hè ancu adattatu per e fratture di tipu B. L'autori indicanu ancu chì se una bona riduzione è fissazione ùn ponu esse ottenute cù stu metudu, hè necessariu passà à u metudu tradiziunale d'incisione è ùn attaccassi micca à a piccula incisione minimamente invasiva.
Data di publicazione: 26 di ghjugnu di u 2024
