A malunion navicular si trova in circa 5-15% di tutte e fratture acute di l'ossu navicular, cù a necrosi navicular chì si trova in circa 3%. I fatturi di risichi per a malunion navicular includenu u diagnosticu mancatu o ritardatu, a vicinanza prossimale di a linea di frattura, u spustamentu più grande di 1 mm, è a frattura cù inestabilità carpale. Se ùn hè micca trattatu, a nonunion osteocondrale navicular hè spessu assuciata cù l'artrite traumatica, cunnisciuta ancu com'è nonunion osteocondral navicular cù l'artrite colapsante.
L'injertu di l'osse cù o senza un colpu vascularizatu pò esse usatu per trattà a nonunion osteocondrale navicular. In ogni casu, per i malati cù l'osteonecrosi di u polu proximale di l'ossu navicular, i risultati di l'injertu di l'ossu senza una punta vascular sò insatisfactori, è a tarifa di guariscenza di l'ossu hè solu 40% -67%. In cuntrastu, u ritmu di guariscenza di l'injertu d'osse cù flaps vascularizati pò esse più altu di 88% -91%. Les lambeaux osseux vascularisés majeurs dans la pratique clinique incluent le lambeau de radius distal à pointe 1,2-ICSRA, le lambeau osseux + implant de faisceau vasculaire, le lambeau de radius palmaire, le lambeau d'os iliaque libre avec une pointe vascularisée, et le lambeau d'os condile femoral médial (MFC VBG). etc. I risultati di l'injertu di l'osse cù punta vascularised sò satisfacenti. U MFC VBG liberu hè statu dimustratu per esse efficace in u trattamentu di fratture naviculari cù colapsu metacarpale, è u MFC VBG usa a ramu articular di l'arteria di ghjinochju discendente cum'è a ramu troficu principale. Comparatu cù l'altri flaps, u MFC VBG furnisce un supportu strutturale suffirenziu per restaurà a forma normale di l'ossu navicular, in particulare in l'osteocondrosi di frattura navicular cù deformità di u spinu (Figura 1). In u trattamentu di l'osteonecrosi osteocondrale navicular cù u colapsu di u carpale progressiu, u flap di radius distale 1,2-ICSRA-tipped hè statu infurmatu per avè un ritmu di guariscenza di l'ossu di solu 40%, mentre chì u MFC VBG hà un tassu di guariscenza di l'osse di 100%.
Figura 1. Frattura di l'osse navicular cù una deformità "incurvata", CT mostra u blocu di frattura trà l'osse navicular à un angolo di circa 90 °.
Preparazione preoperatoria
Dopu l'esame fisicu di u polsu affettatu, i studii d'imaghjini devenu esse realizatu per valutà u gradu di colapsu di u polsu. I radiografii chjosi sò utili per cunfirmà u locu di a frattura, u gradu di spustamentu, è a prisenza di resorption o sclerose di a fine rottu. L'imaghjini anteriori posteriori sò usati per valutà u colapsu di u polso, l'instabilità dorsale di u polsu (DISI) utilizendu un rapportu di l'altezza di u polsu mudificatu (altezza / larghezza) di ≤1.52 o un angolo lunate radiale di più di 15 °. MRI o CT pò aiutà à diagnosticà malalignment di l'osse navicular o osteonecrosis. Radiografia laterale o TC sagittale oblicu di l'ossu navicular cù un angulu navicular> 45 ° suggerisce un accorciamentu di l'ossu navicular, chì hè cunnisciutu com'è "deformità di u spinu arcuatu". nisun significatu evidenti in a determinazione di a guariscenza di a frattura.
Indicazioni è contraindicazioni:
Nonunion osteochondral Navicular cù deformità di u spinu è DISI; MRI mostra necrosis ischemic di u navicular bone, intraoperative loosening di u tourniquet è l'osservazione di a frattura fine rottu di l'ossu navicular hè sempre ossu sclerotic biancu; u fallimentu di l'innestu di l'osse in cunea iniziale o a fissazione interna di a vite richiede un grande injertu osseu strutturale VGB (> 1 cm3). risultati preoperatori o intraoperatori di osteoartrite di l'articulazione carpale radiale; s'ellu hè accadutu un malunion navicular significativu cù l'artrosi colapsante, allora a denervazione di u polso, l'osteotomia navicular, a fusione quadrangular, l'osteotomia carpale prossimale, a fusione carpale totale, etc., pò esse necessariu; malunion navicular, necrosis proximal, ma cù a morfologia di l'osse navicular normale (per esempiu, frattura navicular non-splaced with pov supply sangu à u polu proximal); accorciamento di malunion navicular senza osteonecrosis. (1,2-ICSRA pò esse usatu cum'è sustitutu per un flap di radiu distale).
Anatomia Applicata
U MFC VBG hè furnitu da una quantità di picculi vasi trofoblastici interossei (media 30, 20-50), cù u suministru di sangue più abbundante chì hè posteriormente inferior à u cundilu femorale mediale (media 6.4), seguitu da l'anteriormente superiore (media 4.9) ( Fig. 2). Ces vaisseaux trophoblastiques étaient principalement irrigués par l'artère geniculée descendante (DGA) et/ou l'artère geniculée médiale supérieure (SMGA), qui est une branche de l'artère fémorale superficielle qui donne également naissance à des branches nerveuses articulaires, musculo-cutanées et/ou saphènes. . u DGA hè urigginatu da l'arteria femoral superficiale proximal à l'eminenza mediale di u malleolus medial, o à una distanza di 13,7 cm proximal à a superficia articular (10,5-17,5 cm), è a stabilità di a ramificazione era 89% in i specimens cadaveri. (Figura 3). A DGA hè originata da l'arteria femoral superficiale à 13,7 cm (10,5 cm-17,5 cm) proximal à a fissure malleolus mediale o proximal à a superficia articular, cù un specimen cadavericu chì mostra 100% di stabilità di ramificazione è un diametru di circa 0,78 mm. Per quessa, o DGA o SMGA hè accettatu, ancu s'è u primu hè più adattatu per tibiae per via di a longa è di diametru di u vasu.
Fig 2. Distribuzione di quattru quadranti di i vasi trofoblasti MFC longu a linea horizontale trà u semitendinoso è u ligamentu collateral medial A, linea di u trochanter B maiò, linea di u polu superiore di a patella C, linea di u meniscus anterior D.
Figura 3. Anatomia vascular MFC: (A) Rami extraosseous è anatomia vascular trofoblastica MFC, (B) Distanza di l'urighjini vascular da a linea articulare
Accessu chirurgicu
U paci hè pusatu sottu anestesia generale in a pusizione supina, cù u membru affettatu pusatu nantu à a tavula di cirugia di a manu. In generale, u flap di l'ossu di u donatore hè pigliatu da u cundilu femoral mediale ipsilaterale, per chì u paci pò spustà cù crutches dopu a cirurgia. U ghjinochju contralaterale pò ancu esse sceltu s'ellu ci hè una storia di traumu o cirurgia previa in u stessu latu di u ghjinochju. U ghjinochju hè flexionatu è l'anca hè rotata esternamente, è i tourniquets sò appiicati à l'estremità superiore è inferiore. L'approche chirurgicale était l'approche de Russe étendue, avec l'incision commençant à 8 cm proximal du tunnel carpien transverse et s'étendant distalement du bord radial du tendon du fléchisseur radial carpi radialis, puis se pliant au tunnel carpien transverse vers la base du pouce. , finiscinu à u livellu di u trochanter maiò. A guaina di u tendinu di u tendinu radiale longissimus hè incisu è u tendinu hè disegnatu ulnarly, è l'ossu navicular hè espunutu da dissection sharp along the radial lunate and radial navicular head ligaments, cù una separazione curretta di i tessuti molli periferichi di l'ossu navicular per permette. ulteriore esposizione di l'ossu navicular (Figura 4). Cunfirmà a zona di nonunion, a qualità di cartilagine articular è u gradu di ischemia di l'ossu navicular. Dopu avè alluntanatu u tourniquet, osservate u polu prossimale di l'ossu navicular per u sanguinamentu puntuatu per determinar s'ellu ci hè necrosi ischemica. Se a necrosi navicular ùn hè micca assuciata cù l'artrite radiale carpal o intercarpal, MFC VGB pò esse usatu.
Figura 4. Approcciu cirurgicu Navicular: (A) L'incisione principia 8 cm proximal à u tunnel carpale trasversale è estende u bordu radiale di u tendon radial flexor carpi radialis à a parti distale di l'incisione, chì hè plegata versu a basa di u pulgaru. à u tunnel carpien transversu. (B) A guaina di u tendinu di u tendinu radiale longissimus hè incisu è u tendinu hè disegnatu ulnarly, è l'ossu navicular hè espunutu da dissection sharp along the radial lunate and radial navicular head ligaments. (C) Identificà l'area di a discontinuità osseosa navicular.
Una incisione longa di 15-20 cm hè fatta proximal à a linea di l'articulazione di u ghjinochju longu à u cunfini posteriore di u musculu femorale mediale, è u musculu hè ritruvatu in fronte per espose l'approvvigionamentu di sangue MFC (Fig. 5). da i rami articular di a DGA è di l'SMGA, generalmente pigghiannu u ramu cumuni più grande di a DGA è a vena currispundente accumpagnata. U pediculu vascular hè liberatu proximalmente, avendu cura di prutege u periostu è i vasi trofoblastichi nantu à a superficia ossea.
Figura 5. Accessu kirurggicu à u MFC: (A) Una incisione longa di 15-20 cm hè fatta proximally longu u cunfini posteriore di u musculu femoral mediale da a linea di l'articulazione di u ghjinochju. (B) U musculu hè ritratu in fronte per espunisce u supply di sangue MFC.。
Preparazione di l'ossu navicular
A deformità navicular DISI deve esse curretta è a zona di l'osteochondral greft hè preparata prima di l'implantazione in flexing the wrist under fluoroscopy per restaurà un angulu lunatu radiale normale (Figura 6). Un pin di Kirschner di 0,0625 piedi (circa 1,5 mm) hè perforatu percutaneamente da a dorsale à u metacarpale per fissà l'articulazione radiale lunate, è a gap navicular malunion hè esposta quandu u polso hè drittu. U spaziu di frattura hè stata sbulicata da u tissutu molle è più appughjatu apertu cù un sparghjera di piastra. Una piccula sega reciprocante hè aduprata per appiattà l'ossu è assicurà chì u flap di l'implante s'assumiglia più di una struttura rettangulare cà una cunea, chì esige chì u spaziu navicular sia trattatu cù un spaziu più largu in u latu palmare chì in u latu dorsale. Dopu avè apertu u spaziu, u difettu hè misuratu in trè dimensioni per determinà l'estensione di l'injertu di l'osse, chì hè di solitu 10-12 mm in longu in tutti i lati di l'injertu.
Figura 6. Correzione di a deformità di l'arburetu di u navicular, cù a flexione fluoroscòpica di u polzu per restaurà l'allinamentu radiale-lunar normale. Un pin Kirschner di 0,0625 piedi (circa 1,5 mm) hè perforatu percutaneamente da a dorsale à u metacarpale per fissà l'articulazione lunare radiale, espunendu u gap navicular malunion è ristabilisce l'altezza normale di l'ossu navicular quandu u polso hè drittu, cù a dimensione di u gap predice a dimensione di u flap chì deve esse interceptatu.
Osteotomia
L'area vascularizata di u cundilu femorale mediale hè sceltu cum'è l'area di l'estrazione di l'osse, è l'area di l'estrazione di l'osse hè marcata bè. Attentu à ùn ferite micca u ligamentu collateral mediale. U periosteum hè incisu, è un flap d'ossu rettangulare di u grandu adattatu per u flap desideratu hè cutatu cù una serra reciproca, cù un secunnu bloccu di l'ossu cut at 45 ° longu un latu per assicurà l'integrità di u flap (Fig. 7). 7). Il faut prendre soin de ne pas séparer le périoste, l'os corticale et l'os spongieux du lambeau. U tourniquet di l'estremità inferiore deve esse liberatu per osservà u flussu di sangue à traversu u flap, è u pediculu vascular deve esse liberatu proximally per almenu 6 cm per permette l'anastomosi vascular sussegwenti. In casu di necessariu, una piccula quantità di l'ossu spongiosu pò esse cuntinuatu in u cundilu femoral. U difettu cundilu femorale hè chinu cù un sustitutu di l'injertu di l'ossu, è l'incisione hè drenata è chjusa capa per capa.
Figura 7. Eliminazione di u flap d'osse MFC. (A) L'area di l'osteotomia chì basta à riempia u spaziu navicular hè marcatu, u periosteum hè incisu, è un flap d'ossu rettangulare di u tagliu adattatu per u flap desideratu hè tagliatu cù una sega reciprocante. (B) Un secondu pezzu d'ossu hè tagliatu longu un latu à 45 ° per assicurà l'integrità di u flap.
Implantazione è fissazione di flap
U flap di l'ossu hè tagliatu à a forma apprupriata, avendu cura di micca cumpressà u pediculu vascular o striscia u periosteum. U flap hè impiantatu delicatamente in l'area di u difettu di l'osse navicular, evitendu a percussione, è fissatu cù viti naviculari cavi. A cura hè stata presa per assicurà chì u margine palmar di u bloccu di l'osse implantatu era à u pianu cù u margine palmar di l'ossu navicular o chì era ligeramente depressu per evità l'impingement. A fluoroscopia hè stata realizata per cunfirmà a morfologia di l'osse navicular, a linea di forza è a pusizione di a vite. Anastomose l'artère du lambeau vasculaire à l'artère radiale d'un bout à l'autre et de la pointe veneuse à l'artère veineuse compagnon de l'artère radiale bout à bout (Figure 8). A capsula articulare hè riparata, ma u pediculu vascular hè evitata.
Figura 8. Implantazione di flap d'osse, fissazione è anastomosi vascular. Le lambeau osseux est délicatement implanté dans la zone du défaut osseux naviculaire et fixé avec des vis naviculaires creuses ou des broches de Kirschner. Ci hè cura chì u margine metacarpale di u blocu di l'osse implantatu hè à flussu cù u margine metacarpale di l'ossu navicular o ligeramente depressu per evità l'impingement. L'anastomosi di l'arteria vascular flap à l'arteria radiale hè stata realizata end to end, è a punta di a vena à a vena compagna di l'arteria radiale hè stata realizata end to end.
Riabilitazione postoperatoria
L'aspirina orale 325 mg per ghjornu (per 1 mese), u pesu postoperatoriu di l'armu affettatu hè permessu, u frenu di ghjinochju pò riduce l'incomodità di u paci, secondu a capacità di u paci di spustà à u mumentu propiu. U sustegnu contralaterale di una sola crutch pò riduce u dolore, ma u sustegnu longu di crutch ùn hè micca necessariu. I punti sò stati sguassati 2 settimane dopu a cirurgia è u Muenster o u bracciu longu à u pollice hè stata mantinuta in u locu per 3 simane. Dopu questu, u bracciu curtu à u pollice hè adupratu finu à chì a frattura guarisce. I raghji X sò pigliati à intervalli di 3-6 settimane, è a curazione di frattura hè cunfirmata da CT. Dopu, l'attività di flexione è estensione attiva è passiva deve esse cuminciatu gradualmente, è l'intensità è a freccia di l'esercitu deve esse aumentata gradualmente.
Cumplicità maiò
E cumplicazioni principali di l'articulazione di u ghjinochju include u dolore di ghjinochju o ferita di i nervi. U dolore di ghjinochju hè accadutu principarmenti in 6 settimani dopu a cirurgia, è ùn hè stata trovata perdita sensoriale o neuroma doloroso per una ferita di u nervu safenu. I cumplicazioni principali di u polso includenu a nonunion di l'ossu refrattariu, u dolore, a rigidità di l'articulazione, a debule, l'artrosi progressiva di u polsu radiale o l'osse intercarpale, è u risicu di l'ossificazione heterotopica periostale hè statu ancu infurmatu.
Greffe osseuse vasculaire du condile fémoral médial gratuit pour les pseudarthroses du scaphoïde avec nécrose avasculaire du pôle proximal et collapsus carpien
Tempu di Post: 28-May-2024
