A malunione naviculare si verifica in circa u 5-15% di tutte e fratture acute di l'ossu naviculare, cù a necrosi naviculare chì si verifica in circa u 3%. I fattori di risicu per a malunione naviculare includenu diagnosi mancata o ritardata, prossimità prossimale di a linea di frattura, spostamentu più grande di 1 mm è frattura cù instabilità carpale. Se ùn hè micca trattata, a nonunione osteocondrale naviculare hè spessu assuciata à l'artrite traumatica, cunnisciuta ancu cum'è nonunione osteocondrale naviculare cù osteoartrite chì collassa.
L'injertu osseu cù o senza un lembu vascularizatu pò esse adupratu per trattà a nonunione osteocondrale naviculare. Tuttavia, per i pazienti cun osteonecrosi di u polu prossimale di l'ossu naviculare, i risultati di l'injertu osseu senza punta vasculare sò insatisfacenti, è u tassu di guarigione ossea hè solu 40%-67%. In cuntrastu, u tassu di guarigione di l'injerti ossei cù lembi vascularizati pò esse altu cum'è 88%-91%. I principali lembi ossei vascularizati in a pratica clinica includenu lembu di raghju distale cù punta 1,2-ICSRA, injertu osseu + impianto di fasciu vasculare, lembu di raghju palmare, lembu osseu iliacu liberu cù punta vascularizata è lembu osseu condilare femorale mediale (MFC VBG), ecc. I risultati di l'injertu osseu cù punta vascularizata sò soddisfacenti. U MFC VBG liberu hè statu dimustratu efficace in u trattamentu di e fratture naviculari cù collassu metacarpale, è u MFC VBG usa u ramu articulare di l'arteria discendente di u ghjinochju cum'è u principale ramu troficu. In paragone cù altri lembi, u MFC VBG furnisce un supportu strutturale sufficiente per restaurà a forma nurmale di l'ossu naviculare, in particulare in l'osteocondrosi di frattura naviculare cù deformità di schiena curva (Figura 1). In u trattamentu di l'osteonecrosi osteocondrale naviculare cù collassu carpale progressivu, hè statu signalatu chì u lembu di u raghju distale cù punta 1,2-ICSRA hà un tassu di guarigione ossea di solu u 40%, mentre chì u MFC VBG hà un tassu di guarigione ossea di u 100%.
Figura 1. Frattura di l'ossu naviculare cù una deformità "à schiena curva", a TC mostra u bloccu di frattura trà l'ossi naviculari à un angulu di circa 90°.
Preparazione preoperatoria
Dopu à l'esame fisicu di u polsu affettatu, devenu esse realizati studii d'imaghjini per valutà u gradu di collassu di u polsu. E radiografie pianure sò utili per cunfirmà a situazione di a frattura, u gradu di spustamentu è a presenza di riassorbimentu o sclerosi di l'estremità rotta. L'imaghjini anteriori posteriori sò aduprate per valutà u collassu di u polsu, l'instabilità dorsale di u polsu (DISI) aduprendu un rapportu di altezza di u polsu mudificatu (altezza/larghezza) di ≤1,52 o un angulu radiale lunatu superiore à 15°. A risonanza magnetica o a TC ponu aiutà à diagnosticà u malallineamentu di l'ossu naviculare o l'osteonecrosi. E radiografie laterali o a TC sagittale obliqua di l'ossu naviculare cù un angulu naviculare >45° suggerisce un accorciamentu di l'ossu naviculare, chì hè cunnisciutu cum'è "deformità di u spinu incurvatu". Un segnale bassu di risonanza magnetica T1 è T2 suggerisce una necrosi di l'ossu naviculare, ma a risonanza magnetica ùn hà alcuna significazione evidente per determinà a guarigione di a frattura.
Indicazioni è contraindicazioni:
Nonunione osteocondrale naviculare cù deformità di u spinu incurvatu è DISI; A risonanza magnetica mostra necrosi ischemica di l'ossu naviculare, allentamentu intraoperatoriu di u laccio emostaticu è osservazione di a frattura di l'estremità rotta di l'ossu naviculare hè sempre ossu scleroticu biancu; u fallimentu di l'injertu iniziale di l'ossu à cuneu o di a fissazione interna à vite richiede un grande injertu osseu strutturale VGB (> 1 cm3). risultati preoperatori o intraoperatori di osteoartrite di l'articulazione carpale radiale; s'ellu si hè verificata una malunione naviculare significativa cù osteoartrite collassata, allora pò esse necessaria a denervazione di u polsu, l'osteotomia naviculare, a fusione quadrangulare, l'osteotomia carpale prossimale, a fusione carpale totale, ecc.; malunione naviculare, necrosi prossimale, ma cù una morfologia ossea naviculare normale (per esempiu, frattura naviculare micca spostata cù scarsu apportu di sangue à u polu prossimale); accorciamentu di a malunione naviculare senza osteonecrosi. (1,2-ICSRA pò esse adupratu cum'è sustitutu per un lembo di raghju distale).
Anatomia Applicata
U VBG di a MFC hè furnitu da un numeru di picculi vasi trofoblastici interossei (media 30, 20-50), cù l'approvvigionamentu di sangue più abbundante chì hè posteriormente inferiore à u condilo femorale mediale (media 6,4), seguitatu da anteriormente superiore (media 4,9) (Fig. 2). Quessi vasi trofoblastici eranu principalmente furniti da l'arteria geniculata discendente (DGA) è/o l'arteria geniculata mediale superiore (SMGA), chì hè un ramu di l'arteria femorale superficiale chì dà ancu origine à rami nervosi articulari, musculocutanei è/o safeni. A DGA hà urighjinatu da l'arteria femorale superficiale prossimale à l'eminenza mediale di u malleolu mediale, o à una distanza di 13,7 cm prossimale à a superficia articulare (10,5-17,5 cm), è a stabilità di a ramificazione era di 89% in i campioni cadaverici (Figura 3). L'DGA nasce da l'arteria femorale superficiale à 13,7 cm (10,5 cm-17,5 cm) prossimale à a fessura malleoli mediale o prossimale à a superficia articulare, cù un campione cadavericu chì mostra una stabilità di ramificazione di u 100% è un diametru di circa 0,78 mm. Dunque, sia l'DGA sia l'SMGA sò accettabili, ancu s'è a prima hè più adatta per e tibie per via di a lunghezza è di u diametru di u vasu.
Fig. 2. Distribuzione in quattru quadranti di i vasi trofoblastici MFC longu a linea orizzontale trà u semitendinosu è u ligamentu collaterale mediale A, linea di u grande trocantere B, linea di u polu superiore di a rotula C, linea di u meniscu anteriore D.
Figura 3. Anatomia vasculare di MFC: (A) Rami extraossei è anatomia vasculare trofoblastica di MFC, (B) Distanza di l'urighjini vasculari da a linea articulare
Accessu chirurgicu
U paziente hè pusatu sottu anestesia generale in pusizione supina, cù l'artu affettu piazzatu nantu à u tavulinu di chirurgia di a manu. In generale, u lembu osseu donatore hè pigliatu da u condilo femorale mediale ipsilaterale, affinchì u paziente possi spustassi cù e stampelle dopu a chirurgia. U ghjinochju contralaterale pò ancu esse sceltu s'ellu ci hè una storia di traumi precedenti o chirurgia da u listessu latu di u ghjinochju. U ghjinochju hè flessu è l'anca hè rotata esternamente, è i lacci emostatici sò applicati à l'estremità superiori è inferiori. L'approcciu chirurgicu era l'approcciu Russe allargatu, cù l'incisione chì principia à 8 cm prossimalmente à u tunnel carpale trasversale è si estende distalmente da u bordu radiale di u tendinu flessore radiale di u carpu radiale, è poi si piega à u tunnel carpale trasversale versu a basa di u pollice, finendu à u livellu di u grande trocantere. A guaina tendinosa di u tendinu longissimus radiale hè incisa è u tendinu hè tiratu ulnarmente, è l'ossu naviculare hè espostu da una dissezione netta longu i ligamenti di u lunatu radiale è di a testa naviculare radiale, cù una separazione attenta di i tessuti molli periferichi di l'ossu naviculare per permette una ulteriore esposizione di l'ossu naviculare (Figura 4). Cunfirmate l'area di non unione, a qualità di a cartilagine articulare è u gradu d'ischemia di l'ossu naviculare. Dopu avè allentatu u laccio emostaticu, osservate u polu prossimale di l'ossu naviculare per sanguinamentu puntuale per determinà s'ellu ci hè necrosi ischemica. Se a necrosi naviculare ùn hè micca assuciata à l'artrite carpale o intercarpale radiale, pò esse adupratu MFC VGB.
Figura 4. Approcciu chirurgicu naviculare: (A) L'incisione principia à 8 cm prossimale à u tunnel carpale trasversale è estende u bordu radiale di u tendinu flessore radiale di u carpu radiale finu à a parte distale di l'incisione, chì hè piegata versu a basa di u pulgaru à u tunnel carpale trasversale. (B) A guaina tendinea di u tendinu longissimus radiale hè incisa è u tendinu hè tiratu ulnarmente, è l'ossu naviculare hè espostu da una dissezione netta longu i ligamenti di u lunatu radiale è di a testa naviculare radiale. (C) Identificate l'area di a discontinuità ossea naviculare.
Una incisione di 15-20 cm di lunghezza hè fatta prossimalmente à a linea di l'articulazione di u ghjinochju longu u bordu posteriore di u musculu femurale mediale, è u musculu hè ritrattu anteriormente per espone l'approvvigionamentu di sangue di u MFC (Fig. 5). L'approvvigionamentu di sangue di u MFC hè generalmente furnitu da i rami articulari di u DGA è di l'SMGA, di solitu pigliendu u ramu articulare più grande di u DGA è a vena accumpagnante currispondente. U pediculu vasculare hè liberatu prossimalmente, fendu attenzione à prutege u periostiu è i vasi trofoblastici nantu à a superficia ossea.
Figura 5. Accessu chirurgicu à u MFC: (A) Una incisione di 15-20 cm di lunghezza hè fatta prossimalmente longu u bordu posteriore di u musculu femorale mediale da a linea di l'articulazione di u ghjinochju. (B) U musculu hè ritrattu anteriormente per espone l'approvvigionamentu di sangue di u MFC.
Preparazione di l'ossu naviculare
A deformità DISI naviculare deve esse curretta è l'area di l'injertu osseu osteocondrale preparata prima di l'impiantu flettendu u polsu sottu fluoroscopia per restaurà un angulu lunatu radiale nurmale (Figura 6). Un pernu di Kirschner di 0,0625 piedi (circa 1,5 mm) hè perforatu per via percutanea da u dorsale à u metacarpale per fissà l'articulazione lunata radiale, è u spaziu di malunione naviculare hè espostu quandu u polsu hè raddrizzatu. U spaziu di frattura hè statu liberatu da u tissutu molle è ulteriormente puntellatu apertu cù un divaricatore di piastre. Una piccula sega reciprocante hè aduprata per appiattisce l'ossu è assicurà chì u lembu di l'implantu s'assumiglia più à una struttura rettangulare chè à un cuneu, ciò chì richiede chì u spaziu naviculare sia trattatu cù un spaziu più largu da u latu palmare chè da u latu dorsale. Dopu avè apertu u spaziu, u difettu hè misuratu in trè dimensioni per determinà l'estensione di l'injertu osseu, chì hè di solitu 10-12 mm di lunghezza da tutti i lati di l'injertu.
Figura 6. Currezzione di a deformità di u spinu incurvatu di u naviculare, cù flessione fluoroscopica di u polsu per ripristinà l'allineamentu radiale-lunare nurmale. Un pin di Kirschner di 0,0625 piedi (circa 1,5 mm) hè perforatu per via percutanea da a parte dorsale à a metacarpale per fissà l'articulazione lunata radiale, espunendu u spaziu di malunione naviculare è ripristinendu l'altezza nurmale di l'ossu naviculare quandu u polsu hè raddrizzatu, cù a dimensione di u spaziu chì predice a dimensione di u lembu chì duverà esse intercettatu.
Osteotomia
A zona vascularizzata di u condilo femorale mediale hè scelta cum'è a zona di l'estrazione di l'ossu, è a zona di l'estrazione di l'ossu hè marcata in modu adeguatu. Attenti à ùn ferisce u ligamentu collaterale mediale. U periostiu hè incisu, è un lembu osseu rettangulare di a dimensione adatta per u lembu desideratu hè tagliatu cù una sega reciprocante, cù un secondu bloccu osseu tagliatu à 45° longu un latu per assicurà l'integrità di u lembu (Fig. 7). 7). Si deve fà attenzione à ùn separà u periostiu, l'ossu corticale è l'ossu spongioso di u lembu. U laccio emostaticu di l'estremità inferiore deve esse liberatu per osservà u flussu di sangue attraversu u lembu, è u pediculu vasculare deve esse liberatu prossimalmente per almenu 6 cm per permette una successiva anastomosi vasculare. Se necessariu, una piccula quantità di ossu spongioso pò esse cuntinuata in u condilo femorale. U difettu di u condilo femorale hè riempitu cù un sustitutu di innesto osseu, è l'incisione hè drenata è chjusa stratu per stratu.
Figura 7. Rimozione di u lembu osseu MFC. (A) L'area di osteotomia sufficiente per riempie u spaziu naviculare hè marcata, u periostiu hè incisu, è un lembu osseu rettangulare di a dimensione adatta per u lembu desideratu hè tagliatu cù una sega reciprocante. (B) Un secondu pezzu d'ossu hè tagliatu longu un latu à 45° per assicurà l'integrità di u lembu.
Impianto è fissazione di u flap
U lembu osseu hè tagliatu à a forma adatta, fendu attenzione à ùn cumpressà u pediculu vasculare o à ùn spoglià u periostiu. U lembu hè impiantatu delicatamente in a zona di u difettu di l'ossu naviculare, evitendu a percussione, è fissatu cù viti naviculari cave. Hè stata presa cura per assicurà chì u margine palmare di u bloccu osseu impiantatu fussi à livellu cù u margine palmare di l'ossu naviculare o chì fussi ligeramente abbassatu per evità l'impattu. A fluoroscopia hè stata realizata per cunfirmà a morfologia di l'ossu naviculare, a linea di forza è a pusizione di e viti. Anastomosà l'arteria di u lembu vasculare à l'arteria radiale da una estremità à l'altra è a punta venosa à a vena cumpagna di l'arteria radiale da una estremità à l'altra (Figura 8). A capsula articulare hè riparata, ma u pediculu vasculare hè evitatu.
Figura 8. Impiantu, fissazione è anastomosi vasculare di u lembu osseu. U lembu osseu hè impiantatu delicatamente in a zona di u difettu di l'ossu naviculare è fissatu cù viti naviculari cave o perni di Kirschner. Si face attenzione chì u margine metacarpale di u bloccu osseu impiantatu sia à livellu cù u margine metacarpale di l'ossu naviculare o ligeramente abbassatu per evità l'impattu. L'anastomosi di l'arteria di u lembu vasculare à l'arteria radiale hè stata realizata da una parte à l'altra, è a punta di a vena à a vena cumpagna di l'arteria radiale hè stata realizata da una parte à l'altra.
Riabilitazione postoperatoria
Aspirina orale 325 mg à ghjornu (per 1 mese), u supportu di pesu postoperatoriu di l'artu affettu hè permessu, a frenata di u ghjinochju pò riduce u discomfort di u paziente, secondu a capacità di u paziente di muoversi à u mumentu ghjustu. U supportu contralaterale di una sola stampella pò riduce u dolore, ma u supportu à longu andà di e stampelle ùn hè micca necessariu. I punti sò stati rimossi 2 settimane dopu l'operazione è u gesso di Muenster o u gesso da u bracciu longu à u pollice hè statu tenutu in piazza per 3 settimane. Dopu à quessa, u gesso da u bracciu cortu à u pollice hè adupratu finu à chì a frattura guarisce. E radiografie sò pigliate à intervalli di 3-6 settimane, è a guarigione di a frattura hè cunfirmata da a TC. In seguitu, l'attività di flessione è estensione attiva è passiva devenu esse iniziate gradualmente, è l'intensità è a frequenza di l'eserciziu devenu esse aumentate gradualmente.
Cumplicazioni maiò
E cumplicazioni principali di l'articulazione di u ghjinochju includenu u dolore à u ghjinochju o e ferite à i nervi. U dolore à u ghjinochju si hè verificatu principalmente in 6 settimane dopu à l'operazione, è ùn hè stata trovata alcuna perdita sensoriale o neuroma doloroso per via di una ferita di u nervu safenu. E cumplicazioni principali di u polsu includenu a non unione ossea refrattaria, u dolore, a rigidità articulare, a debulezza, l'artrosi progressiva di u polsu radiale o di l'osse intercarpali, è hè statu ancu signalatu u risicu di ossificazione eterotopica periostale.
Innesto Osseu Vascularizatu di u Condilu Femorale Mediale Liberu per Nonunioni Scafoidali cù Necrosi Avasculare di u Polu Prossimale è Collassu Carpale
Data di publicazione: 28 di maghju di u 2024
