Attualmente per a fissazione interna di e fratture di u raghju distale, ci sò diversi sistemi di piastre di bloccaggio anatomiche aduprate in clinica. Queste fissazioni interne furniscenu una megliu suluzione per certi tipi di fratture cumplesse, è in certi modi espandenu l'indicazioni per a chirurgia per e fratture instabili di u raghju distale, in particulare quelle cun osteoporosi. U prufessore Jupiter di u Massachusetts General Hospital è altri anu publicatu una seria d'articuli in JBJS nantu à e so scuperte nantu à a fissazione cù piastre di bloccaggio di e fratture di u raghju distale è e tecniche chirurgiche cunnesse. Questu articulu si concentra nantu à l'approcciu chirurgicu à a fissazione di e fratture di u raghju distale basata nantu à a fissazione interna di un bloccu di frattura specificu.
Tecniche Chirurgiche
A teoria di e trè colonne, basata annantu à e caratteristiche biomeccaniche è anatomiche di u raghju ulnare distale, hè a basa per u sviluppu è l'applicazione clinica di u sistema di placche di 2,4 mm. A divisione di e trè colonne hè mostrata in a Figura 1.
Fig. 1 Teoria di trè colonne di u raghju ulnare distale.
A colonna laterale hè a mità laterale di u raghju distale, cumprese a fossa naviculare è a tuberosità radiale, chì sustene l'osse carpali da u latu radiale è hè l'origine di alcuni di i ligamenti chì stabilizanu u polsu.
A colonna media hè a mità mediale di u raghju distale è include a fossa lunata (assuciata cù u lunatu) è l'incisura sigmoidea (assuciata cù l'ulna distale) nantu à a superficia articulare. Nurmalmente caricata, u pesu di a fossa lunata hè trasmessu à u raghju via a fossa lunata. A colonna laterale ulnare, chì include l'ulna distale, a fibrocartilagine triangulare è l'articulazione ulnare-radiale inferiore, porta carichi da l'osse carpali ulnari è ancu da l'articulazione ulnare-radiale inferiore è hà un effettu stabilizzante.
A prucedura hè realizata sottu anestesia di u plessu brachiale è l'imaghjini radiografiche intraoperatorie di u bracciu à C sò essenziali. L'antibiotici intravenosi sò stati amministrati almenu 30 minuti prima di l'iniziu di a prucedura è un laccio emostaticu pneumaticu hè statu utilizatu per riduce u sanguinamentu.
Fissazione di a placca palmare
Per a maiò parte di e fratture, un approcciu palmare pò esse adupratu per visualizà trà u flessore carpale radiale è l'arteria radiale. Dopu avè identificatu è ritrattu u flessore carpi radialis longus, a superficia prufonda di u musculu pronatore teres hè visualizata è a separazione in forma di "L" hè alzata. In fratture più cumplesse, u tendinu brachioradiale pò esse liberatu ulteriormente per facilità a riduzione di a frattura.
Una spina di Kirschner hè inserita in l'articulazione carpale radiale, chì aiuta à definisce i limiti distali di u raghju. S'ellu ci hè una piccula massa di frattura à u margine articulare, una piastra d'acciaio palmare di 2,4 mm pò esse piazzata sopra u margine articulare distale di u raghju per a fissazione. In altre parole, una piccula massa di frattura nantu à a superficia articulare di u lunatu pò esse sustenuta da una piastra "L" o "T" di 2,4 mm, cum'è mostratu in a Figura 2.
Per e fratture extra-articulari spiazzate dorsalmente, hè utile nutà i punti seguenti. Prima, hè impurtante resettà temporaneamente a frattura per assicurassi chì ùn ci sia micca tissutu molle incrustatu in a fine di a frattura. Siconda, in i pazienti senza osteoporosi, a frattura pò esse ridutta cù l'aiutu di una placca: prima, una vite di bloccaggio hè piazzata à l'estremità distale di una placca anatomica palmare, chì hè fissata à u segmentu di frattura distale spiazzatu, poi i segmenti di frattura distale è prossimale sò ridutti cù l'aiutu di a placca, è infine, altre viti sò piazzate prossimalmente.
FIGURA 3 A frattura extra-articulare di u radiu distale spiazzatu dorsalmente hè ridutta è fissata per via di un approcciu palmare. FIGURA 3-A Dopu à u cumpletamentu di l'esposizione per via di u flessore carpale radiale è di l'arteria radiale, una spilla di Kirschner liscia hè piazzata in l'articulazione carpale radiale. Figura 3-B Manipulazione di a corteccia metacarpale spiazzata per resettalla.
Figura 3-C è Figura 3-DA U pernu di Kirschner lisciu hè piazzatu da u gambu radiale attraversu a linea di frattura per fissà temporaneamente a fine di a frattura.
Fig. 3-E Una visualizazione adatta di u campu operatoriu hè ottenuta aduprendu un retrattore prima di u piazzamentu di a placca. FIGURA 3-F A fila distale di viti di bloccaggio hè piazzata vicinu à l'ossu subcondrale à a fine di a piega distale.
Figura 3-G A fluoroscopia à raggi X deve esse aduprata per cunfirmà a pusizione di a placca è di e viti distali. Figura 3-H A parte prossimale di a placca deve idealmente avè una certa distanza (angulu di 10 gradi) da a diafisi in modu chì a placca possa esse fissata à a diafisi per resettà ulteriormente u bloccu di frattura distale. Figura 3-I Stringhje a vite prossimale per ristabilisce l'inclinazione palmare di a frattura distale. Eliminate u pernu di Kirschner prima chì a vite sia cumpletamente stretta.
L'imagine radiografiche intraoperatorie di e figure 3-J è 3-K cunfermanu chì a frattura hè stata finalmente riposizionata anatomicamente è chì e viti di a placca sò state posizionate in modu soddisfacente.
Fissazione di a Placca Dorsale L'approcciu chirurgicu per espone l'aspettu dorsale di u raghju distale dipende principalmente da u tipu di frattura, è in casu di una frattura cù dui o più frammenti di frattura intra-articulari, l'ubbiettivu di u trattamentu hè principalmente di fissà e colonne radiali è mediali à u listessu tempu. Intraoperatoriamente, e bande di supportu estensoriale devenu esse incise in dui modi principali: longitudinalmente in i compartimenti estensoriali 2u è 3u, cù dissezione subperiostea finu à u compartimentu estensoriale 4u è retrazione di u tendinu currispundente; o una seconda incisione di a banda di supportu trà i compartimenti estensoriali 4u è 5u per espone e duie colonne separatamente (Fig. 4).
A frattura hè manipulata è fissata temporaneamente cù una spina di Kirschner senza filettatura, è si piglianu immagini radiografiche per determinà chì a frattura hè ben spiazzata. Dopu, u latu ulnare dorsale (colonna media) di u raghju hè stabilizatu cù una placca "L" o "T" di 2,4 mm. A placca ulnare dorsale hè furmata per assicurà un adattamentu strettu nantu à u latu ulnare dorsale di u raghju distale. E placche ponu ancu esse piazzate u più vicinu pussibule à l'aspettu dorsale di u lunatu distale, postu chì e scanalature currispondenti nantu à a parte inferiore di ogni placca permettenu di piegare è modellà e placche senza dannà e filettature in i fori di e viti (Fig. 5).
A fissazione di a placca di a colonna radiale hè relativamente simplice, postu chì a superficia ossea trà u primu è u secondu compartimentu estensore hè relativamente piatta è pò esse fissata in questa pusizione cù una placca di forma adatta. Se u pernu di Kirschner hè piazzatu in a parte distale estrema di a tuberosità radiale, l'estremità distale di a placca di a colonna radiale hà una scanalatura chì currisponde à u pernu di Kirschner, chì ùn interferisce micca cù a pusizione di a placca è mantene a frattura in u locu (Fig. 6).
Fig. 4 Esposizione di a superficia dorsale di u raghju distale. A banda di supportu hè aperta da u 3u compartimentu interosseu estensore è u tendinu di l'estensore di l'alluce longu hè ritrattu.
Fig. 5 Per a fissazione di l'aspettu dorsale di a superficia articulare di u lunatu, a placca dorsale "T" o "L" hè generalmente furmata (Fig. 5-A è Fig. 5-B). Una volta chì a placca dorsale nantu à a superficia articulare di u lunatu hè stata fissata, a placca di a colonna radiale hè fissata (Figure 5-C à 5-F). E duie placche sò piazzate à un angulu di 70 gradi l'una rispetto à l'altra per migliurà a stabilità di a fissazione interna.
Fig. 6 A placca di a colonna radiale hè currettamente furmata è piazzata in a colonna radiale, nutendu a tacca à a fine di a placca, chì permette à a placca d'evità a fissazione temporanea di u pernu di Kirschner senza interferisce cù a pusizione di a placca.
Cuncetti impurtanti
Indicazioni per a fissazione di a placca metacarpale
Fratture intra-articulari metacarpali spiazzate (fratture di Barton)
Fratture extra-articulari spiazzate (fratture di Colles è Smith). Una fissazione stabile pò esse ottenuta cù placche a vite ancu in presenza di osteoporosi.
Fratture spostate di a superficia articulare metacarpale lunata
Indicazioni per a fissazione di a placca dorsale
Cù una ferita di u ligamentu intercarpale
Frattura di a superficia di l'articulazione lunata dorsale spostata
Frattura-lussazione di l'articulazione carpale radiale cisa dorsalmente
Contraindicazioni à a fissazione di a placca palmare
Osteoporosi severa cù limitazioni funziunali significative
Frattura è dislocazione di u polsu radiale dorsale
Presenza di parechje comorbidità mediche
Contraindicazioni à a fissazione di a placca dorsale
Parechje comorbidità mediche
Fratture micca spustate
Errori faciuli da fà in a fissazione di a placca palmare
A pusizione di a placca hè assai impurtante perchè micca solu a placca sustene a massa di frattura, ma un pusizionamentu currettu impedisce ancu à a vite di bloccaggio distale di intrudà si in l'articulazione carpale radiale. E radiografie intraoperatorie attente, prughjettate in a listessa direzzione chè l'inclinazione radiale di u raghju distale, permettenu una visualizazione precisa di a superficia articulare di u latu radiale di u raghju distale, chì pò ancu esse visualizata più precisamente piazzendu prima e viti ulnari durante l'operazione.
A penetrazione di e viti in a corteccia dorsale porta u risicu di pruvucà u tendinu estensore è di causà a rottura di u tendinu. E viti di bloccaggio funzionanu in modu diversu da e viti nurmali, è ùn hè micca necessariu penetrà a corteccia dorsale cù e viti.
Errori faciuli da fà cù a fissazione di a piastra dorsale
Ci hè sempre un risicu di penetrazione di a vite in l'articulazione carpale radiale, è simile à l'approcciu discrittu sopra in relazione à a placca palmare, deve esse fattu un colpu oblicu per determinà se a pusizione di a vite hè sicura.
Sè a fissazione di a colonna radiale hè effettuata prima, e viti in a tuberosità radiale influenzeranu a valutazione di a fissazione successiva di u rifacimentu di a superficia articulare di u lunatu.
E viti distali chì ùn sò micca avvitate cumpletamente in u foru di a vite ponu agità u tendinu o ancu causà a rottura di u tendinu.
Data di publicazione: 28 dicembre 2023
