Frattura trasversale cù ligera o nisuna cumminuzione: in casu di frattura di l'ossu metacarpale (collu o diafisi), resettata per trazione manuale. A falange prossimale hè flessa à u massimu per espone a testa di u metacarpale. Si face una incisione trasversale di 0,5-1 cm è u tendinu estensore hè ritrattu longitudinalmente in a linea mediana. Sottu guida fluoroscopica, avemu inseritu un filu guida di 1,0 mm longu l'asse longitudinale di u polsu. A punta di u filu guida hè stata smussata per evità a penetrazione corticale è per facilità u scorrimentu in u canale midullare. Dopu chì a pusizione di u filu guida hè stata determinata fluoroscopicamente, a placca ossea subcondrale hè stata alesata aduprendu solu una punta cava. A lunghezza adatta di a vite hè stata calculata da l'imaghjini preoperatorie. In a maiò parte di e fratture metacarpali, cù l'eccezione di u quintu metacarpale, usemu una vite di 3,0 mm di diametru. Avemu utilizatu viti cave senza testa AutoFIX (little Bone Innovations, Morrisville, PA). A lunghezza massima utilizabile di una vite di 3,0 mm hè di 40 mm. Questu hè più cortu di a lunghezza media di l'ossu metacarpale (circa 6,0 cm), ma abbastanza longu per impegnà i fili in a midolla per ottene una fissazione sicura di a vite. U diametru di a cavità midollare di u quintu metacarpale hè di solitu grande, è quì avemu utilizatu una vite di 4,0 mm cù un diametru massimu finu à 50 mm. À a fine di a prucedura, assicuremu chì u filu caudale sia cumpletamente intarratu sottu à a linea di cartilagine. À u cuntrariu, hè impurtante evità d'impiantà a protesi troppu prufundamente, soprattuttu in casu di fratture di u collu.
Fig. 14 In A, a frattura tipica di u collu ùn hè micca cumminuta è a testa richiede una prufundità minima postu chì a corteccia B serà cumpressa.
L'approcciu chirurgicu per una frattura trasversale di a falange prossimale era simile (Fig. 15). Avemu fattu una incisione trasversale di 0,5 cm à a testa di a falange prossimale mentre flettemu à u massimu l'articulazione interfalangea prossimale. I tendini sò stati separati è ritrattati longitudinalmente per espone a testa di a falange prossimale. Per a maiò parte di e fratture di a falange prossimale, usemu una vite di 2,5 mm, ma per e falangi più grande usemu una vite di 3,0 mm. A lunghezza massima di u CHS di 2,5 mm attualmente utilizatu hè di 30 mm. Facemu attenzione à ùn stringhje troppu e viti. Siccomu e viti sò autoperforanti è autofilettanti, ponu penetrà a basa di a falange cù una resistenza minima. Una tecnica simile hè stata aduprata per e fratture falangee mediofalangee, cù l'incisione chì principia à a testa di a falange mediofalangea per permette u piazzamentu retrogradu di e viti.
Fig. 15 Vista intraoperatoria di un casu di falange trasversale. AA Un filu guida di 1 mm hè statu piazzatu attraversu una piccula incisione trasversale longu l'asse longitudinale di a falange prossimale. B U filu guida hè statu piazzatu per permette a regulazione fine di u riposizionamentu è a currezzione di qualsiasi rotazione. CA Un CHS di 2,5 mm hè statu inseritu è intarratu in a testa. A causa di a forma particulare di e falangi, a cumpressione pò purtà à a separazione di a corteccia metacarpale. (Stessu paziente cum'è in a Figura 8)
Fratture cumminute: a cumpressione senza supportu durante l'inserzione di u CHS pò purtà à un accorciamentu di i metacarpi è di e falangi (Fig. 16). Dunque, malgradu u fattu chì l'usu di u CHS hè in principiu pruibitu in tali casi, avemu trovu una suluzione à i dui scenarii più cumuni chì affruntemu.
FIGURA 16 AC Sè a frattura ùn hè micca sustenuta corticalmente, stringhje e viti pruvucarà u crollu di a frattura malgradu a riduzione cumpleta. D Esempi tipici da a serie di l'autori currispondenti à i casi di accorciamentu massimu (5 mm). A linea rossa currisponde à a linea metacarpale.
Per e fratture submetacarpali, usemu una tecnica mudificata basata annantu à u cuncettu architettonicu di rinforzu (vale à dì, elementi strutturali aduprati per sustene o rinfurzà un quadru resistendu à a cumpressione longitudinale è cusì sustenendulu). Furmendu una forma di Y cù duie viti, a testa di u metacarpale ùn si collassa; avemu chjamatu questu u rinforzu in forma di Y. Cum'è in u metudu precedente, un filu guida longitudinale di 1,0 mm cù una punta smussata hè inseritu. Mantenendu a lunghezza curretta di u metacarpale, un altru filu guida hè inseritu, ma à un angulu rispettu à u primu filu guida, furmendu cusì una struttura triangolare. Tramindui i fili guida sò stati espansi aduprendu un svasatore guidatu per espande a midolla. Per e viti assiali è oblique, di solitu usemu viti di 3,0 mm è 2,5 mm di diametru, rispettivamente. A vite assiale hè prima inserita finu à chì u filu caudale hè à u livellu di a cartilagine. Una vite sfalsata di lunghezza adatta hè poi inserita. Siccomu ùn ci hè micca abbastanza spaziu in u canale midullare per duie viti, a lunghezza di e viti oblique deve esse calculata cù cura, è e viti assiali devenu esse attaccate à e viti assiali solu una volta ch'elle sò sufficientemente intarrate in a testa metacarpale per assicurà una stabilità adatta senza sporgenza di e viti. A prima vite hè tandu avanzata in avanti finu à ch'ella sia cumpletamente intarrata. Questu evita l'accorciamentu assiale di u metacarpale è u collassu di a testa, chì pò esse impeditu da viti oblique. Facemu esami fluoroscopici frequenti per assicurà chì u collassu ùn si verifichi micca è chì e viti sianu interbloccate in u canale midullare (Fig. 17).
Figura 17 Tecnulugia di staffa Y AC
Quandu a cumminuzione hà affettatu a corteccia dorsale à a basa di a falange prossimale, avemu cuncipitu un metudu mudificatu; l'avemu chjamatu rinforzu assiale perchè a vite agisce cum'è una trave in a falange. Dopu avè ripristinatu a falange prossimale, u filu guida assiale hè statu introduttu in u canale midullare u più dorsalmente pussibule. Un CHS ligeramente più cortu di a lunghezza tutale di a falange (2,5 o 3,0 mm) hè tandu inseritu finu à chì a so estremità anteriore incontra a placca subcondrale à a basa di a falange. À questu puntu, i fili caudali di a vite sò bluccati in u canale midullare, agendu cusì cum'è un supportu internu è rinforzendu a basa di a falange. Sò richiesti esami fluoroscopici multipli per impedisce a penetrazione di l'articulazione (Figura 18). Sicondu u mudellu di frattura, ponu esse richiesti altri viti o cumminazzioni di dispositivi di fissazione interna (Figura 19).
Figura 19: Diversi metudi di fissazione in pazienti cù ferite da schiacciamentu. Frattura submetacarpale cumminuta severa di u ditu anulare cù dislocazione cumposta di a basa di u ditu mediu (freccia gialla chì punta à l'area di a frattura cumminuta). B Hè stata aduprata una CHS standard di 3,0 mm di u ditu indice, una paracentesi di 3,0 mm di u ditu mediu cumminutu, un supportu in y di u ditu anulare (è un innesto in una tappa di u difettu) è una CHS di 4,0 mm di u ditu mignolu. F Sò stati aduprati lembi liberi per a copertura di i tessuti molli. C Radiografie à 4 mesi. L'ossu metacarpale di u ditu mignolu hè guaritu. Alcune croste ossee si sò formate in altrò, indicendu a guarigione secundaria di a frattura. D Un annu dopu à l'accidentu, u lembu hè statu eliminatu; ancu s'ellu era asintomàticu, una vite hè stata rimossa da u metacarpale di u ditu anulare per via di una suspetta penetrazione intra-articulare. Boni risultati (≥240° TAM) sò stati ottenuti in ogni ditu à l'ultima visita. I cambiamenti in l'articulazione metacarpofalangea di u ditu mediu eranu evidenti à 18 mesi.
Fig. 20 A Frattura di u ditu indice cù estensione intra-articulare (mustrata da frecce), chì hè stata cunvertita in una frattura più simplice da B fissazione temporanea di a frattura articulare cù un filu di K. C Questu hà creatu una basa stabile in a quale hè stata inserita una vite longitudinale di supportu. D Dopu a fissazione, a custruzzione hè stata ghjudicata stabile, permettendu un muvimentu attivu immediatu. E, F Ampiezza di muvimentu à 3 settimane (frecce chì marcanu i punti d'entrata di e viti basali)
Fig. 21 Radiografie ortostatiche posteriori è laterali B di u paziente A. E trè fratture trasversali di u paziente (à e frecce) sò state trattate cù viti cannulate di 2,5 mm. Nisun cambiamentu significativu in l'articulazioni interfalangee era evidente dopu à 2 anni.
Data di publicazione: 18 settembre 2024
