L'approcciu suprapatellare hè un approcciu chirurgicu mudificatu per u chiodu intramedullare tibiale in a pusizione di u ghjinochju semi-estesu. Ci sò parechji vantaghji, ma ancu svantaghji, à realizà u chiodu intramedullare di a tibia via l'approcciu suprapatellare in a pusizione di l'alluce valgu. Certi chirurghi sò abituati à aduprà u SPN per trattà tutte e fratture tibiali eccettu e fratture extra-articulari di u 1/3 prossimale di a tibia.
L'indicazioni per SPN sò:
1. Fratture cumminute o segmentali di u gambu tibiale. 2;
2. fratture di a metafisi tibiale distale;
3. frattura di l'anca o di u ghjinochju cù limitazione preesistente di a flessione (per esempiu, articulazione o fusione degenerativa di l'anca, osteoartrite di u ghjinochju) o incapacità di flette u ghjinochju o l'anca (per esempiu, dislocazione posteriore di l'anca, frattura di u femore ipsilaterale);
4. frattura tibiale cumminata cù una ferita di a pelle à u tendinu infrapatellare;
5. una frattura tibiale in un paziente cun una tibia troppu longa (l'estremità prossimale di a tibia hè spessu difficiule da visualizà sottu fluoroscopia quandu a lunghezza di a tibia supera a lunghezza di u treppiede attraversu u quale a fluoroscopia pò passà).
U vantaghju di a tecnica di u chiodu intramedullare tibiale in pusizione semi-estesa di u ghjinochju per u trattamentu di a diafisi medio-tibiale è di e fratture tibiali distali reside in a simplicità di riposizionamentu è a facilità di fluoroscopia. Questu approcciu permette un eccellente supportu di tutta a lunghezza di a tibia è una facile riduzione sagittale di a frattura senza a necessità di manipulazione (Figure 1, 2). Questu elimina a necessità di un assistente furmatu per aiutà cù a tecnica di u chiodu intramedullare.
Figura 1: Posizione tipica per a tecnica di u chiodu intramidullare per l'approcciu infrapatellare: u ghjinochju hè in una pusizione flessa nantu à un treppiede penetrabile fluoroscopicamente. Tuttavia, sta pusizione pò aggravà u cattivu allineamentu di u bloccu di frattura è richiede tecniche di riduzione supplementari per a riduzione di a frattura.
Figura 2: À u cuntrariu, a pusizione di u ghjinochju stesu nantu à a rampa di schiuma facilita l'allineamentu di u bloccu di frattura è a manipulazione successiva.
Tecniche Chirurgiche
Tavula / Posizione U paziente si trova in pusizione supina nantu à un lettu fluoroscopicu. A trazione di l'estremità inferiori pò esse realizata, ma ùn hè micca necessaria. A tavula vasculare hè assai adatta per u chiodu intramidullare tibiale per accessu suprapatellare, ma ùn hè micca necessaria. Tuttavia, a maiò parte di i letti di fissazione di fratture o di i letti fluoroscopichi ùn sò micca cunsigliati perchè ùn sò micca adatti per u chiodu intramidullare tibiale per accessu suprapatellare.
L'imbottitura di a coscia ipsilaterale aiuta à mantene l'estremità inferiore in una pusizione rotata esternamente. Una rampa di schiuma sterile hè tandu aduprata per elevà l'estremità affetta sopra u latu contralaterale per a fluoroscopia posterolaterale, è una pusizione di l'anca è di u ghjinochju flessibili aiuta ancu à guidà u piazzamentu di u pernu è di u chiodu intramidullare. L'angulu ottimale di flessione di u ghjinochju hè sempre dibattitu, cù Beltran et al. chì suggerenu una flessione di u ghjinochju di 10° è Kubiak chì suggerenu una flessione di u ghjinochju di 30°. A maiò parte di i studiosi sò d'accordu chì l'anguli di flessione di u ghjinochju in questi intervalli sò accettabili.
Tuttavia, Eastman et al. anu scupertu chì mentre l'angulu di flessione di u ghjinochju aumentava gradualmente da 10° à 50°, l'effettu di l'artigliu femurale nantu à a penetrazione percutanea di u strumentu era riduttu. Dunque, un angulu di flessione di u ghjinochju più grande aiuterà à selezziunà a pusizione curretta d'entrata di u chiodu intramidullare è à curregge e deformità angulari in u pianu sagittale.
Fluoroscopia
A macchina à bracciu in C deve esse piazzata da u latu oppostu di a tavula da l'artu affettu, è se u chirurgu hè in piedi da u latu di u ghjinochju affettu, u monitor deve esse à a testa di a macchina à bracciu in C è vicinu. Questu permette à u chirurgu è à u radiologu d'osservà facilmente u monitor, eccettu quandu si deve inserisce un chiodu à interbloccaggio distale. Ancu s'ellu ùn hè micca ubligatoriu, l'autori raccomandanu chì u bracciu in C sia spustatu da u listessu latu è u chirurgu da u latu oppostu quandu si deve inserisce una vite à interbloccaggio mediale. In alternativa, a macchina à bracciu in C deve esse piazzata da u latu affettu mentre u chirurgu esegue a prucedura da u latu contralaterale (Figura 3). Questu hè u metudu più cumunamente utilizatu da l'autori perchè evita a necessità per u chirurgu di spustassi da u latu mediale à u latu laterale quandu si inserisce u chiodu à bloccaggio distale.
Figura 3: U chirurgu si trova da u latu oppostu di a tibia affetta in modu chì a vite di bloccaggio mediale possa esse facilmente inserita. U display hè situatu di fronte à u chirurgu, à a testa di u bracciu a C.
Tutte e viste fluoroscopiche anteroposteriori è mediale-laterali sò ottenute senza spustà l'artu affettatu. Questu evita u spustamentu di u situ di frattura chì hè statu resettatu prima chì a frattura sia cumpletamente riparata. Inoltre, l'imagine di a lunghezza cumpleta di a tibia ponu esse ottenute senza inclinà u bracciu à C cù u metudu discrittu sopra.
Incisione di a pelle Sia l'incisioni limitate sia quelle estese currettamente sò adatte. L'approcciu suprapatellare percutaneu per u chiodu intramidullare hè basatu annantu à l'usu di una incisione di 3 cm per infilzà u chiodu. A maiò parte di queste incisioni chirurgiche sò longitudinali, ma ponu ancu esse trasversali, cum'è raccomandatu da u duttore Morandi, è l'incisione estesa aduprata da u duttore Tornetta è altri hè indicata in i pazienti cun sublussazione rotulea cumminata, chì anu un approcciu parapatellare prevalentemente mediale o laterale. A figura 4 mostra e diverse incisioni.
Figura 4: Illustrazione di diversi approcci d'incisione chirurgica. 1- Approcciu di u ligamentu transpatellare suprapatellare; 2- Approcciu di u ligamentu parapatellare; 3- Approcciu di u ligamentu parapatellare cù incisione limitata mediale; 4- Approcciu di u ligamentu parapatellare cù incisione prolungata mediale; 5- Approcciu di u ligamentu parapatellare laterale. L'esposizione prufonda di l'approcciu di u ligamentu parapatellare pò esse sia attraversu l'articulazione sia fora di a borsa articulare.
Esposizione prufonda
L'approcciu suprapatellare percutaneu hè realizatu principalmente separendu longitudinalmente u tendinu quadricipitale finu à chì u spaziu pò accoglie u passaghju di strumenti cum'è i chiodi intramidullari. L'approcciu di u ligamentu parapatellare, chì passa accantu à u musculu quadricipitale, pò ancu esse indicatu per a tecnica di u chiodu intramidullare tibiale. Un agulla trocar smussata è una cannula sò passati cù cura attraversu l'articulazione femoro-rotulea, una prucedura chì guida principalmente u puntu d'entrata antero-superiore di u chiodu intramidullare tibiale per mezu di u trocar femorale. Una volta chì u trocar hè pusizionatu currettamente, deve esse fissatu in u so postu per evità danni à a cartilagine articulare di u ghjinochju.
Un approcciu di incisione transligamentosa larga pò esse adupratu in cunghjunzione cù una incisione di a pelle parapatellare in iperestensione, cù un approcciu mediale o laterale. Ancu s'è certi chirurghi ùn cunservanu micca a bursa intatta intraoperatoriamente, Kubiak et al. credenu chì a bursa deve esse cunservata intatta è e strutture extra-articolari devenu esse adeguatamente esposte. Teoricamente, questu furnisce una eccellente prutezzione di l'articulazione di u ghjinochju è impedisce danni cum'è l'infezione di u ghjinochju.
L'approcciu discrittu sopra include ancu una emidislocazione di a rotula, chì riduce a pressione di cuntattu nantu à e superfici articulari in una certa misura. Quandu hè difficiule di fà una valutazione di l'articulazione femoro-rotulea cù una piccula cavità articulare è un dispositivu di estensione di u ghjinochju significativamente limitatu, l'autori raccomandanu chì a rotula possa esse semidislocata per separazione di i ligamenti. L'incisione trasversale mediana, invece, evita danni à i ligamenti di supportu, ma hè difficiule di fà una riparazione riescita di una ferita à u ghjinochju.
U puntu d'entrata di l'agulla SPN hè listessu chè quellu di l'approcciu infrapatellare. A fluoroscopia anteriore è laterale durante l'inserzione di l'agulla assicura chì u puntu d'inserzione di l'agulla sia currettu. U chirurgu deve assicurassi chì l'agulla guida ùn sia micca spinta troppu in daretu in a tibia prossimale. S'ella hè spinta troppu prufundamente in daretu, deve esse riposizionata cù l'aiutu di un chiodu di bloccu sottu a fluoroscopia coronale posteriore. Inoltre, Eastman et al. credenu chì a perforazione di u pernu d'entrata in una pusizione di ghjinochju flessu pronunciata aiuta à u riposizionamentu successivu di a frattura in a pusizione iperestesa.
Strumenti di riduzione
L'arnesi pratichi per a riduzione includenu pinze di riduzione puntuale di diverse dimensioni, elevatori femorali, dispositivi di fissazione esterna è fissatori interni per a fissazione di picculi frammenti di frattura cù una sola placca corticale. I chiodi di bloccaggio ponu ancu esse aduprati per u prucessu di riduzione sopra menzionatu. I martelli di riduzione sò aduprati per curregge l'angulazione sagittale è e deformità di spostamentu trasversale.
Impianti
Parechji pruduttori di fissatori interni ortopedichi anu sviluppatu sistemi d'usu strumentatu per guidà u piazzamentu standard di i chiodi intramidullari tibiali. Include un bracciu di pusizionamentu allargatu, un dispositivu di misurazione di a lunghezza di u pernu guidatu è un espansore midullare. Hè assai impurtante chì u trocar è i perni di trocar smussati pruteghjinu bè l'accessu à u chiodu intramidullare. U chirurgu deve ricunfirmà a pusizione di a cannula in modu chì ùn si verifichinu ferite à l'articulazione femoro-rotulea o à e strutture periarticulari per via di a troppu vicinanza à u dispositivu di guida.
Viti di bloccaggio
U chirurgu deve assicurassi chì un numeru sufficiente di viti di bloccaggio sianu inserite per mantene una riduzione soddisfacente. A fissazione di picculi frammenti di frattura (prossimali o distali) si ottiene cù 3 o più viti di bloccaggio trà frammenti di frattura adiacenti, o cù viti à angulu fissu solu. L'approcciu suprapatellare à a tecnica di u chiodu intramidullare tibiale hè simile à l'approcciu infrapatellare in termini di tecnica di avvitamento. E viti di bloccaggio sò inserite più precisamente sottu fluoroscopia.
Chiusura di a ferita
L'aspirazione cù un involucru esterno adattatu durante a dilatazione elimina i frammenti d'ossu liberi. Tutte e ferite devenu esse irrigate accuratamente, in particulare u situ chirurgicu di u ghjinochju. U tendinu di u quadricipite o u stratu di ligamentu è a sutura in u situ di a rottura sò tandu chjusi, seguita da a chjusura di u derma è di a pelle.
Rimozione di u chiodu intramidullare
Resta cuntruversu s'è un chiodu intramidullare tibiale introduttu per via di un approcciu suprapatellare pò esse eliminatu per via di un approcciu chirurgicu differente. L'approcciu u più cumunu hè l'approcciu suprapatellare transarticulare per a rimozione di u chiodu intramidullare. Sta tecnica espone u chiodu perforendu u canale di u chiodu intramidullare suprapatellare utilizendu una punta cava di 5,5 mm. U strumentu di rimozione di u chiodu hè tandu introduttu per via di u canale, ma sta manuvra pò esse difficiule. L'approcci parapatellare è infrapatellare sò metudi alternativi per rimuovere i chiodi intramidullari.
Rischi I risichi chirurgichi di l'approcciu suprapatellare à a tecnica di u chiodu intramidullare tibiale sò ferite mediche à a rotula è à a cartilagine astragale femorale, ferite mediche à altre strutture intra-articolari, infezzione articulare è detriti intra-articolari. Tuttavia, ci hè una mancanza di rapporti di casi clinichi currispondenti. I pazienti cun condromalacia saranu più propensi à ferite di cartilagine indotte medicalmente. I danni medichi à e strutture di a superficia articulare rotulare è femorale sò una preoccupazione maiò per i chirurghi chì utilizanu questu approcciu chirurgicu, in particulare l'approcciu transarticulare.
Finu à oghje, ùn ci hè micca evidenza clinica statistica nantu à i vantaghji è i svantaghji di a tecnica di u chiodu intramidullare tibiale in semi-estensione.
Data di publicazione: 23 d'ottobre di u 2023
