L'approcciu suprapatellar hè un accostu kirurggicu mudificatu per un chiovu intramedulare tibial in a pusizione di ghjinochju semi-estesa.Ci hè parechje vantaghji, ma ancu disadvantages, per a realizazione di un chiovu intramedulare di a tibia via l'approcciu suprapatellar in a pusizione di hallux valgus.Certi cirurgichi sò abituati à usà u SPN per trattà tutte e fratture tibiale eccettu frattura extra-articular di u proximal 1/3 di a tibia.
L'indicazioni per SPN sò:
1. Fratture comminute o segmentali di u troncu tibial.2;
2. fratture di a metafisi tibiale distale;
3. frattura di l'anca o ghjinochju cù limitazione preesistente di flexione (per esempiu, articulazione degenerativa di l'anca o fusione, artrosi di u ghjinochju) o incapacità di flexà u ghjinochju o l'anca (per esempiu, dislocazione posteriore di l'anca, frattura di l'ipsilaterale). femur);
4. frattura tibial cumminata cù ferita di a pelle à u tendinu infrapatellar;
5. una frattura tibial in un paziente cù una tibia troppu longa (l'estremità proximale di a tibia hè spessu difficiuli di visualizà sottu fluoroscopia quandu a durata di a tibia supera a durata di u tripode per quale a fluoroscopia pò passà).
U vantaghju di a tecnica di unghie intramedulare tibial semi-extended position di ghjinochju per u trattamentu di diaphysis mid-tibial è fratture tibiale distali si trova in a simplicità di riposizionamentu è facilità di fluoroscopia.Stu approcciu permette un supportu excelente di a longa di a tibia è a riduzzione sagittale faciule di a frattura senza a necessità di manipulazione (Figures 1, 2).Questu elimina a necessità di un assistente furmatu per aiutà cù a tecnica di unghie intramedulare.
Figura 1: Posizione tipica per a tecnica di unghie intramedulare per l'approcciu infrapatellar: u ghjinochju hè in una pusizioni flexed nantu à un tripode fluoroscopically penetrable.Tuttavia, sta pusizioni pò aggravà l'allinamentu poviru di u bloccu di frattura è esige tecniche di riduzzione supplementari per a riduzzione di frattura.
Figura 2: In cuntrastu, a pusizione di ghjinochju allargata nantu à a rampa di scuma facilita l'allinamentu di u bloccu di frattura è a manipulazione successiva.
Tecniche chirurgiche
Table / Position U paci si trova in a pusizione supina nantu à un lettu fluoroscopicu.A trazione di l'extremità inferiore pò esse realizatu, ma ùn hè micca necessariu. A tavula Vascular hè bè adattatu per l'approcciu suprapatellar tibiale intramedulare unghje, ma ùn hè micca necessariu.In ogni casu, a maiò parte di i letti di frattura di frattura o di i letti fluoroscopici ùn sò micca cunsigliatu perchè ùn sò micca adattati per l'approcciu suprapatellar tibiale intramedulare.
L'imbottitura di a coscia ipsilaterale aiuta à mantene l'estremità più bassa in una pusizione rotata esternamente.Una rampa di spuma sterile hè allora aduprata per elevà l'armu affettatu sopra à u latu contralaterale per a fluoroscopia posterolaterale, è una pusizioni di l'anca è u ghjinochju flexed aiuta ancu à guidà u pin è a piazza intramedulare di unghie.L'angolo ottimali di flexione di u ghjinochju hè sempre discutitu, cù Beltran et al.suggerenu una flexione di ghjinochju di 10 ° è Kubiak suggerisce una flexione di ghjinochju di 30 °.A maiò parte di i studiosi accunsenu chì l'anguli di flexione di u ghjinochju in questi intervalli sò accettabili.
Tuttavia, Eastman et al.truvò chì, cum'è l'angolo di flexione di u ghjinochju hè aumentatu gradualmente da 10 ° à 50 °, l'effettu di u talon femoral in a penetrazione percutanea di l'instrumentu hè stata ridutta.Per quessa, un angulu di flexione più grande di u ghjinochju aiuterà à selezziunà a pusizioni d'entrata di unghie intramedulare curretta è corregge e deformità angulari in u pianu sagittale.
Fluoroscopia
A macchina C-arm deve esse piazzata nantu à u latu oppostu di a tavula da u membru affettatu, è se u cirurgu si trova nantu à u latu di u ghjinochju affettatu, u monitoru deve esse à a testa di a macchina C-arm è vicinu. .Questu permette à u cirujanu è u radiologu per osservà facilmente u monitoru, salvu quandu un chiovu interlocking distale deve esse inseritu.Ancu s'ellu ùn hè micca ubligatoriu, l'autori ricumandenu chì u C-arm sia spustatu da u stessu latu è u chirurgu à u latu oppostu quandu una vite interlocking mediale deve esse guidata.In alternativa, a macchina C-arm deve esse piazzata nantu à u latu affettatu, mentre chì u cirurgiu eseguisce a prucedura in u latu contralaterale (Figura 3).Questu hè u metudu più comunmente utilizatu da l'autori perchè evita a necessità per u cirurgu di trasfurmà da u latu mediale à u latu laterale quandu guida u chiovu di bloccu distale.
Figura 3: U cirurgu si trova nantu à u latu oppostu di a tibia affettata per chì u vitu interlocking mediale pò esse facilmente guidatu.A visualizazione hè situata di fronte à u chirurgu, à a testa di u C-arm.
Tutti i veduti fluoroscòpichi anteroposteriori è mediali-laterali sò ottenuti senza muvimenti di u membru affettatu.Questu evita u spustamentu di u situ di frattura chì hè stata resettata prima chì a frattura hè cumpletamente fissata.Inoltre, l'imaghjini di a longa durata di a tibia pò esse acquistatu senza inclinazione di u C-arm da u metudu descrittu sopra.
Incisione di a pelle Tanti incisioni limitati è currettamente estesi sò adattati.L'approcciu suprapatellar percutaneous per unghje intramedulari hè basatu annantu à l'usu di una incisione di 3 cm per guidà l'unghia.A maiò parte di sti incisioni chirurgiche sò longitudinali, ma ponu ancu esse trasversali, cum'è cunsigliatu da u duttore Morandi, è l'incisione estesa utilizata da u duttore Tornetta è altri hè indicata in i malati cù subluxation patellar cumminata, chì anu un parapatellar principarmenti mediale o laterale. avvicinamentu.A figura 4 mostra e diverse incisioni.
Figura 4: Illustrazioni di diversi approcci di incisione chirurgica.2- Approcci di ligamenti parapatellar;3- Approcciu di ligamenti parapatellar incisione limitata mediale;4- Approcci di ligamenti parapatellar incisione prolongata mediale;5- Avvicinamentu di u ligamentu parapatellar laterale.L'esposizione prufonda di l'approcciu di ligamenti parapatellar pò esse sia attraversu l'articulazione sia fora di a bursa di l'articulazione.
Esposizione profonda
L'approcciu suprapatellar percutaneous hè realizatu principarmenti sepandu longitudinalmente u tendinu di quadriceps finu à chì u gap pò accuncià u passaghju di strumenti cum'è unghji intramedulari.L'approcciu di u ligamentu parapatellar, chì passa vicinu à u musculu quadriceps, pò ancu esse indicatu per a tecnica di unghji intramedulari tibial.Una agulla di trocaru blunt è una cannula sò passate cù cura per l'articulazione patellofemorale, una prucedura chì guida principarmenti u puntu d'entrata antero-superiori di u chiovu intramedulare tibial per mezu di u trocaru femoral.Quandu u trocaru hè pusatu currettamente, deve esse assicuratu in u locu per evità danni à u cartilaggiu articular di u ghjinochju.
Una grande incisione transligamentosa pò esse usata in cunghjunzione cù una incisione di a pelle parapatellar d'iperextensione, cù un accostu mediale o laterale.Ancu s'è certi chirurghi ùn cunservanu micca a bursa intacta intraoperatoriamente, Kubiak et al.crede chì a bursa deve esse cunsirvata intacta è e strutture extra-articular deve esse esposta bè.In teoria, questu furnisce una excelente prutezzione di l'articulazione di u ghjinochju è impedisce danni cum'è l'infezzione di u ghjinochju.
L'approcciu descrittu sopra include ancu una hemi-dislocation di a patella, chì reduce a pressione di cuntattu nantu à a superficia articular in un certu puntu.Quandu hè difficiule di realizà a valutazione di l'articulazione patellofemorale cù una cavità articuli chjuca è un dispositivu di estensione di ghjinochju significativamente limitatu, l'autori ricumandenu chì a patella pò esse semi-dislocata da a separazione di ligamenti.L'incisione trasversale mediana, invece, evita danni à i ligamenti di sustegnu, ma hè difficiule di fà una reparazione di ferita di ghjinochju successu.
U puntu d'entrata di l'agulla SPN hè u listessu cum'è quellu di l'approcciu infrapatellar.A fluoroscopia anteriore è laterale durante l'inserzione di l'agulla assicura chì u puntu di inserimentu di l'agulla hè curretta.U chirurgu deve assicurà chì l'agulla di guida ùn hè micca spinta troppu luntanu in a tibia prossimale.S'ellu hè guidatu troppu prufonda posteriormente, deve esse riposizionatu cù l'aiutu di un chiovu bluccatu sottu fluoroscopia coronale posteriore.Inoltre, Eastman et al.crede chì a perforazione di u pin d'entrata in una pusizioni di ghjinochju flexed pronunzianu aiuta in a riposizioni di frattura successiva in a pusizione iperextended.
Strumenti di riduzzione
Strumenti pratichi per a riduzzione include pinze di riduzzione di punti di diverse dimensioni, lifters femorali, dispusitivi di fissazione esterni è fissatori interni per a fissazione di picculi frammenti di frattura cù una sola piastra corticale.Chiodi di bloccu pò ancu esse usatu per u prucessu di riduzzione sopra citatu.I martelli di riduzzione sò usati per correggere l'angulazione sagittale è e deformità di spustamentu trasversale.
Implanti
Parechji pruduttori di fissatori internu ortopedici anu sviluppatu sistemi d'usu instrumentati per guidà a pusizione standard di unghie intramedulari tibial.Include un bracciu di posizionamentu allargatu, un dispositivu di misurazione di a lunghezza di pin guidata, è un espansore medulare.Hè assai impurtante chì u trocaru è i pins trocar blunt prutegge bè l'accessu intramedulare di unghji.U cirurgu deve cunfirmà a pusizioni di a cannula in modu chì a ferita à l'articulazione patellofemorale o strutture periarticular per via di a vicinanza troppu vicinu à u dispusitivu di guida ùn si trova micca.
Viti di serratura
U chirurgu deve assicurà chì un numeru suffirenziu di viti di serratura sò inseriti per mantene a riduzzione satisfactoria.A fissazione di picculi frammenti di frattura (proximali o distali) hè realizatu cù 3 o più viti di serratura trà frammenti di frattura adiacenti, o cù viti à angolo fissu solu.L'approcciu suprapatellar à a tecnica di unghie intramedulare tibial hè simili à l'approcciu infrapatellar in quantu à a tecnica di viti.I viti di serratura sò guidati più precisamente sottu fluoroscopia.
Chiusura di ferita
L'aspirazione cù una carcassa esterna adattata durante a dilatazione elimina i frammenti di l'osse liberi.Tutte e ferite anu da esse irrigate bè, in particulare u situ kirurggicu di u ghjinochju.U tendinu di u quadriceps o a capa di ligamenti è a sutura in u situ di a rupture sò allora chjusi, seguitu da u chjusu di a dermis è a pelle.
Eliminazione di l'unghie intramedulare
Si un chiodu intramedulare tibial cunducendu per un accostu suprapatellar pò esse sguassatu per un altru approcciu chirurgicu resta cuntruversu.L'approcciu più cumuni hè l'approcciu suprapatellar transarticular per a rimozione di unghji intramedullari.Sta tecnica espone u chiovu perforendu u canali intramedulari suprapatellare cù una fresa cava di 5,5 mm.U strumentu di rimuzzioni di unghie hè tandu guidatu attraversu u canali, ma sta manuvra pò esse difficiule.L'avvicinamenti parapatellar è infrapatellar sò metudi alternativi di sguassà unghji intramedulari.
Rischi I risichi cirurgichi di l'approcciu suprapatellar à a tecnica di unghie intramedulare tibial sò ferite medica à a rotula è cartilagine di talus femorale, ferita medica à altre strutture intra-articular, infezzione di l'articuli è debris intra-articular.Tuttavia, ci hè una mancanza di rapporti di casi clinichi currispondenti.I Pacienti cù chondromalacia seranu più propensi à ferite di cartilagine induva medica.U danni medichi à e strutture di a superficia articular rotula è femorale hè una preoccupazione maiò per i cirurgichi chì utilizanu stu approcciu kirurggicu, in particulare l'approcciu transarticular.
A data, ùn ci hè micca evidenza clinica statistica nantu à i vantaghji è i disadvantages di a tecnica di unghie intramedulare tibial semi-extension.
Tempu di post: 23-oct-2023
