Attualmente, ci sò diversi metudi di trattamentu per e fratture di u raghju distale, cum'è a fissazione di u gesso, a riduzione aperta è a fissazione interna, u quadru di fissazione esterna, ecc. Frà elli, a fissazione di a placca volare pò ottene un effettu più soddisfacente, ma ci sò rapporti in a literatura chì e so cumplicazioni sò alte finu à u 16%. Tuttavia, se a placca d'acciaio hè scelta currettamente, l'incidenza di cumplicazioni pò esse ridutta efficacemente. Questu articulu riassume brevemente e caratteristiche, l'indicazioni, e contraindicazioni è e tecniche chirurgiche di u trattamentu di a placca volare di e fratture di u raghju distale.
1. Ci sò dui vantaghji principali di a piastra laterale di palma
A. Pò neutralizà a cumpunente di a forza di buckling. A fissazione cù viti di fissazione angulate sustene u frammentu distale è trasferisce u pesu à a diafisi radiale (Fig. 1). Pò ottene un supportu subcondrale più efficacemente. Stu sistema di piastre pò micca solu fissà stabilmente e fratture intra-articolari distali, ma pò ancu restaurà efficacemente a struttura anatomica di l'ossu subcondrale intra-articulare per mezu di una fissazione "a forma di ventaglio" cù pioli/vite. Per a maiò parte di i tipi di fratture distali di u raghju, stu sistema di tettu furnisce una maggiore stabilità chì permette una mobilizazione precoce.
Figura 1, a, dopu a ricustruzione tridimensionale di una frattura tipica di u raghju distale cumminuta, fate attenzione à u gradu di cumpressione dorsale; b, riduzione virtuale di a frattura, u difettu deve esse riparatu è sustinutu da una placca; c, vista laterale dopu a fissazione DVR, a freccia indica u trasferimentu di carica.
B. Menu impattu nant'à i tessuti molli: a fissazione di a placca volare hè ligeramente sottu à a linea di spartiacque, paragunata à a placca dorsale, pò riduce l'irritazione di u tendinu, è ci hè più spaziu dispunibule, chì pò evità più efficacemente u cuntattu direttu trà l'implantu è u tendinu. Inoltre, a maiò parte di l'implanti ponu esse cuparti da u quadratu pronatore.
2. Indicazioni è contraindicazioni per u trattamentu di u radiu distale cù una placca volare
a. Indicazioni: Per u fallimentu di a riduzione chjusa di fratture extra-articolari, si verificanu e seguenti cundizioni, cum'è l'angulazione dorsale più grande di 20°, a cumpressione dorsale più grande di 5 mm, l'accorciamentu di u raghju distale più grande di 3 mm, è u spustamentu di u frammentu di frattura distale più grande di 2 mm; U spustamentu di a frattura interna hè più grande di 2 mm; per via di a bassa densità ossea, hè faciule di causà un ri-spustamentu, dunque hè relativamente più adattatu per l'anziani.
b. Contraindicazioni: usu di anestetichi lucali, malatie infettive lucali o sistemiche, cattiva cundizione di a pelle da u latu volare di u polsu; massa ossea è tipu di frattura in u situ di a frattura, tipu di frattura dorsale cum'è a frattura di Barton, frattura è lussazione di l'articulazione radiocarpale, frattura simplice di u prucessu stiloideu di u radiu, piccula frattura da avulsione di u margine volare.
Per i pazienti cun ferite à alta energia cum'è fratture cumminute intra-articulari gravi o perdita ossea severa, a maiò parte di i studiosi ùn cunsiglianu micca l'usu di placche volari, perchè tali fratture distali sò propense à necrosi vasculare è difficili da ottene una riduzione anatomica. Per i pazienti cun frammenti di frattura multipli è spustamenti significativi è osteoporosi severa, a placca volare hè difficiule per esse efficace. Ci ponu esse prublemi cù u supportu subcondrale in e fratture distali, cum'è a penetrazione di viti in a cavità articulare. Una literatura recente hà riportatu chì quandu 42 casi di fratture intra-articulari sò stati trattati cù placche volari, nisuna vite articulare hè penetrata in a cavità articulare, ciò chì era principalmente ligatu à a pusizione di e placche.
3. Cumpetenze chirurgiche
A maiò parte di i medichi utilizanu a fissazione di a placca volare per e fratture di u raghju distale in modi è tecniche simili. Tuttavia, per evità efficacemente l'occorrenza di cumplicazioni postoperatorie, hè necessaria una tecnica chirurgica eccellente, per esempiu, a riduzione pò esse ottenuta liberendu a cumpressione di u bloccu di frattura è restaurendu a continuità di l'ossu corticale. Si pò aduprà una fissazione temporanea cù 2-3 fili di Kirschner. In quantu à l'approcciu da aduprà, l'autore raccomanda a PCR (flexor carpi radialis) per allargà l'approcciu volare.
a, Fissazione tempuranea cù dui fili di Kirschner, nutate chì l'inclinazione volare è a superficia articulare ùn sò micca cumpletamente restaurate in questu mumentu;
b, Un filu di Kirschner fissa temporaneamente a placca, fate attenzione à a fissazione di l'estremità distale di u raghju in questu mumentu (tecnica di fissazione di frammenti di frattura distale), a parte prossimale di a placca hè tirata versu a diafisi radiale per restaurà l'inclinazione volare.
C, A superficia articulare hè messa à puntu sottu à l'artroscopia, a vite/pin di bloccaggio distale hè piazzata, è u raghju prossimale hè infine riduttu è fissatu.
Punti chjaved'approcciu: L'incisione distale di a pelle principia à u plicu di a pelle di u polsu, è a so lunghezza pò esse determinata secondu u tipu di frattura. U tendinu flexor carpi radialis è a so guaina sò dissezionati distalmente à l'ossu carpale è u più prossimale pussibule. Tirà u tendinu flexor carpi radialis versu u latu ulnare prutege u nervu medianu è u cumplessu di u tendinu flexor. U spaziu Parona hè espostu, cù u pronator quadratus situatu trà u flexor hallucis longus (ulnare) è l'arteria radiale (radiale). L'incisione hè stata fatta nantu à u latu radiale di u pronator quadratus, lascendu una parte attaccata à u raghju per una ricustruzione successiva. Tirà u pronator quadratus versu u latu ulnare espone più cumpletamente l'angulu ulnare volare di u raghju.
Per i tipi di frattura cumplessi, hè cunsigliatu di liberà l'inserzione distale di u musculu brachioradiale, chì pò neutralizà a so trazione nantu à u prucessu stiloideu radiale. In questu mumentu, a guaina volare di u primu compartimentu dorsale pò esse tagliata per espone a frattura distale. Bluccà u latu radiale è u prucessu stiloideu radiale, rotà internamente a diafisi radiale per separà si da u situ di a frattura, è dopu aduprà fili di Kirschner per riduce u bloccu di frattura intra-articulare. Per e fratture intra-articulari cumplesse, l'artroscopia pò esse aduprata per aiutà à a riduzione, a valutazione è a messa a puntu fine di i frammenti di frattura.
Dopu chì a riduzione hè cumpletata, a placca volare hè piazzata di rutina. A placca deve esse ghjustu vicinu à u spartiacque, deve copre u prucessu ulnare, è l'estremità prossimale di a placca deve ghjunghje à u puntu mediu di a diafisi radiale. Se e cundizioni sopra menzionate ùn sò micca soddisfatte, a dimensione di a placca ùn hè micca adatta, o a riduzione ùn hè micca soddisfacente, l'operazione ùn hè ancu perfetta.
Parechje cumplicazioni anu assai à fà cù induve hè piazzata a piastraSè a placca hè piazzata troppu radialmente, e cumplicazioni ligate à u flessore longu di l'alluce sò predisposte; sè a placca hè piazzata troppu vicinu à a linea di spartiacque, u flessore prufondu di e dite pò esse in periculu. A riduzione di a frattura à a deformità di spustamentu volare pò facilmente fà chì a placca d'acciaiu sporga versu u latu volare è cuntatti direttamente u tendinu flessore, purtendu infine à a tendinite o ancu à a rottura.
Per i pazienti osteoporotici, hè cunsigliatu chì a piastra sia u più vicinu pussibule à a linea di spartiacque, ma micca attraversu ella.I fili di Kirschner ponu esse aduprati per riparà a parte subcondrale a più vicina à l'ulna, è i fili di Kirschner affiancati è i chiodi è e viti di bloccaggio ponu impedisce efficacemente u ridislocamentu di a frattura.
Dopu chì a placca hè stata piazzata currettamente, l'estremità prossimale hè fissata cù una vite, è u foru ulnare à l'estremità luntana di a placca hè fissatu temporaneamente cù un filu di Kirschner. Fluoroscopia intraoperatoria vista anteroposteriore, vista laterale, elevazione di l'articulazione di u polsu 30° vista laterale, per determinà a riduzione di a frattura è a pusizione di fissazione interna. Se a pusizione di a placca hè soddisfacente, ma u filu di Kirschner hè in l'articulazione, questu porterà à una ripresa insufficiente di l'inclinazione volare, chì pò esse risolta resettendu a placca per mezu di a "tecnica di fissazione di a frattura distale" (Fig. 2, b).
S'ella hè accumpagnata da fratture dorsali è ulnari (Die Punch ulnare/dorsale) è ùn pò esse cumpletamente ridutta sottu a chjusura, si ponu aduprà e trè tecniche seguenti:
1. Pronà l'estremità prossimale di u raghju per mantene lu luntanu da u situ di frattura, è spinghje a frattura di a fossa lunata versu u carpu per via di l'approcciu d'estensione PCR;
2. Fate una piccula incisione nantu à a parte dorsale di u 4u è 5u compartimentu per espone u frammentu di frattura, è fissatelu cù viti in u foru più ulnare di a placca.
3. Fissazione percutanea chjusa o minimamente invasiva cù l'aiutu di l'artroscopia.
Dopu chì a riduzione hè satisfacente è a placca hè piazzata currettamente, a fissazione finale hè relativamente simplice. Sè u filu di Kirschner ulnare prossimale hè pusizionatu currettamente è ùn ci sò viti in a cavità articulare, si pò ottene una riduzione anatomica.
Esperienza di selezzione di vitiA causa di a cumminuzione severa di l'ossu corticale dorsale, a lunghezza di a vite pò esse difficiule da misurà cù precisione. E viti troppu longhe ponu causà irritazione di u tendinu, è e viti troppu corte ùn ponu micca sustene è fissà u frammentu dorsale. Per questa ragione, l'autore ricumanda di utilizà viti di bloccaggio filettate è viti di bloccaggio multiassiali in u prucessu stiloide radiale è in u foru più ulnare, è di utilizà viti di bloccaggio di barra lucidate in u restu di e pusizioni. L'usu di una punta smussata evita l'irritazione di u tendinu ancu s'ellu si usa l'uscita dorsale. Per a fissazione di a placca à incastro prossimale, si ponu aduprà duie viti à incastro + una vite ordinaria (posta attraversu l'ellisse) per a fissazione.
4. Riassuntu di u testu cumpletu:
A fissazione di a placca ungueale volare cù bloccaggio di e fratture di u raghju distale pò ottene una bona efficacia clinica, chì dipende principalmente da a selezzione di l'indicazioni è da e superbe cumpetenze chirurgiche. L'usu di stu metudu pò ottene una migliore prognosi funzionale precoce, ma ùn ci hè differenza in a funzione successiva è in e prestazioni di l'imaghjini cù altri metudi, l'incidenza di cumplicazioni postoperatorie hè simile, è a riduzione si perde in a fissazione esterna, a fissazione percutanea cù filu di Kirschner è a fissazione cù gesso, l'infezioni di u trattu di l'agulla sò più cumuni; è i prublemi di i tendini estensori sò più cumuni in i sistemi di fissazione di a placca ungueale distale. Per i pazienti cun osteoporosi, a placca volare hè sempre a prima scelta.
Data di publicazione: 12 dicembre 2022
